SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : lalalalala
NIP : 197110091990000000
Pangkat /Golongan : Penata Tingkat I /IIId
Tempat Kerja :
Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan
hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/ PPIH
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka :
1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga.
Banda Aceh, 17 November 2017
Yang membuat pernyataan

lalalalalal
NIP. 197110091991000000