Nomor : / UN34.14/PL/2016
Lampiran : ---------------
Hal : Permohonan Izin Penelitian
Bersama ini Kami mohon dengan hormat, kiranya Bapak/Ibu berkenan memberikan izin bagi
Untuk Melaksanakan survei, observasi, dan penelitian dengan kegiatan sebagai berikut:
Mengetahui, Pemohon,
Dosen Pembimbing
Tembusan :
1. Kepala (diisi sesuai kebutuhan) ..
2. Jurusan Pendidikan Sejarah
4. Mahasiswa yang bersangkutan
5. Arsip