DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKELET
Jl. Raya Cikelet Garut No. Telp. (0262) 521508 Kode Pos 44177
E.mail : cikeletpuskesmas@yahoo.co.id Blog : http://puskesmascikelet.blogspot.com
Kepada
Yth.TS dr.jaga IGD
RSUD PAMEUNGPEUK
Di
Tempat
SURAT RUJUKAN
Bersama surat ini kami kirimkan pasien atasnama :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa kemungkinan :
Telah mendapat terapi/tindakan :
Cikelet, , ,2017
( )
NIP............................................