Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKELET
Jl. Raya Cikelet Garut No. Telp. (0262) 521508 Kode Pos 44177
E.mail : cikeletpuskesmas@yahoo.co.id Blog : http://puskesmascikelet.blogspot.com

Kepada
Yth.TS dr.jaga IGD
RSUD PAMEUNGPEUK
Di
Tempat

SURAT RUJUKAN
Bersama surat ini kami kirimkan pasien atasnama :
Nama :
Umur :
Alamat :

Diagnosa kemungkinan :
Telah mendapat terapi/tindakan :

Mohon pemeriksaan lebih lanjut


Terimakasih atas kerjasamanya

Cikelet, , ,2017

( )
NIP............................................

Anda mungkin juga menyukai