PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Dr. Sopandi No. 68 Telp./Fax. (0265) 772116
C I A M I S 46211

BERITA ACARA PENELITIAN TIM PENELITI

IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN (UUG/IG)
Nomor : .............................................................

Pada hari ini, ........................ tanggal, ............................................ bulan Januari, tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, peneliti yang terdiri dari :

1. ............................................................................., Ketua Tim

2. ............................................................................., Sekretaris
3. ............................................................................., Anggota
4. ............................................................................., Anggota
5. CAMAT CIJEUNGJING, Anggota
6. KEPALA DESA CIJEUNGJING, Anggota

Yang ditunjuk berdasarkan Pasal 6 Keputusan Bupati Ciamis Nomor 341 Tahun 2001, tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 20 Tahun 2000.
Sehubungan dengan permohonan dari PT. PUTRA ORTHOSATRIA CIAMIS bertempat tinggal di Jalan
Karang Mawar No. 09 RT. 002 RW. 006 Lingkungan Janggala Kelurahan Ciamis Kecamatan Ciamis Kabupaten
Ciamis. Perusahaan terletak diatas tanah kepunyaan PT. PUTRA ORTHOSATRIA CIAMIS sertifikat Nomor
.............................., perusahaan berlokasi di Dusun Karangpucung RT. 009 RW. 006 Desa Cijeungjing
Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis.
Tim peneliti telah memeriksa berkas serta penelitian ke lokasi perusahaan yang dimaksud, yang hasilnya
sebagai berikut :
1. Perusahaan tersebut sudah memenuhi syarat untuk diberikan izin;
2. Lokasi perusahaan sudah sesuai dengan permohonan;
3. Luas ruang tempat usaha berukuran .............. x .............. meter persegi.

KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan hasil penelitian, maka Tim Peneliti menyimpulkan pada prinsipnya permohonan tersebut
DIKABULAKAN/DITOLAK*, serta untuk mendapatkan Surat Izin Undang-Undang Gangguan (UUG/IG)
perusahaan disarankan agar :
1. Menjaga kebersihan dan lingkungan disekitar perusahaan;
2. Tidak menyimpan barang yang mudah terbakar;
3. Mentaati segala Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian penelitian ini dibuat dan ditanda tangani, mengingat sumpah jabatan, kami berani diangkat
sumpah bila diperlukan.

TANDA TANGAN PENELITI :

1. ....................................................................... .......................................
Ketua Tim
2. ....................................................................... .......................................
Sekretaris
3. ....................................................................... .......................................
Anggota
4. ....................................................................... .......................................
Anggota
5. CAMAT CIJEUNGJING .......................................
Anggota
6. KEPALA DESA CIJEUNGJING .......................................
Anggota
 SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cijeungjing Kecamatan Cijeungjing
Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :
Jenis Tanah : ...................................................................................................
Luas Tanah : ...................................................................................................
Kelas Tanah : ...................................................................................................
Nomor Persil : ...................................................................................................
Nomor Kohir : ...................................................................................................
Lokasi Tanah : Blok : ...............................................................................
Dusun : ...............................................................................
Sepanjang sepengetahuan kami, berdasarkan register tanah di Desa Cijeungjing
Kecamatan Cijeungjing betul-betul tanah tersebut adalah milik
Sdr....................................................................................................................................
Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan data yang ada pada kami dan hanya
dipergunakan untuk kelengkapan surat ijin bangunan

Ciamis...............................................
Mengetahui :
CAMAT CIJEUNGJING KEPALA DESA CIJEUNGJING

Drs. NONO MULYONO ASEP DIDI

 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN CIAMIS
KELURAHAN CIAMIS
Jalan Pemuda No. 5 Ciamis 46211
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................................

Yang bertanda tangandibawah ini Lurah Ciamis Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis,
menerangkan dengan berdirinya Kantor PT. PUTRA ORTHOSATRIA CIAMIS yang berlokasi di Jalan
Karang Mawar No. 09 RT. 002 RW. 006 Lingkungan Janggala Kelurahan Ciamis Kecamatan Ciamis
Kabupaten Ciamis milik :

Nama : NURBANNIA MARINA PUTRI

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BANCARKEMBAR ESTATE F-7 RT. 005 RW. 010 KELURAHAN BARCARKEMBAR
KECAMATAN PURWOKERTO UTARA KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH

Kami sangat mendukung untuk diberi izin dan menjamin tidak akan menimbulkan
KERAWANAN SOSIAL, baik terhadap lingkungan maupun sebagai akibat dari persaingan perusahaan
yang tidak sehat, dan apabila ternyata dikemudian hari menimbulkan kerawanan kami bersedia
menyelesaikannya.
Demikian agar maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya, sebelumnya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui :
Reg. No. : Reg. No. :
Camat Kecamatan Ciamis : Lurah Ciamis :

NIP. NIP.