M DENGAN MASALAH
UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
PADA SISTEM PERNAFASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN MASALAH UTAMA
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS PADA SISTEM
PERNAFASAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT DI RS PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Di susun oleh :
Mengetahui,
Pembimbing Akademik,
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
Bersihan jalan napas tidak efektif
PENGERTIAN :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih
TUJUAN :
Mengatasi masalah ketidakefektifan jalan napas
KRITERIA :
- Bunyi napas bersih (vesikuler)
- Irama dan kedalaman napas normal
- Tidak ada dispnea atau sianosis
- Klien tenang
- Istirahat tidur terpenuhi
- AGD dalam batas normal
- Secret encer dan mudah dilakuakn suctioning
2) Faktor Perkembangan
a) Bayi prematur, yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b) Bayi dan Toddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasan acut.
c) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok.
d) Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
e) Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis,
elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
3) Faktor Perilaku
a) Nutrisi
b) Exercise
Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c) Merokok
Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifir dan koroner.
d) Substance abuse (alkohol dan obat-obatan
e) Kecemasan
4) Faktor lingkungan
a) Tempat kerja (polusi)
b) Suhu lingkungan
c) Ketinggian dari permukaan laut
c. Patofisiologi
Berhubungan dengan adanya obstruksi tracheobroncial oleh skret yang banyak, penurunan
ekspansi paru dan proses inflamasi maka pasien mengalami kesulitan dalam bernafas
menyebabkan pemasukan O2 berkurang sehingga pemenuhan kebutuhan O2 dalam tubuh tidak
mencukupi yang ditandai dengan :
1) Perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan
2) Gangguan perkembangan dada
e. Penatalaksanaan medis
Pengobatan yang dilaksanakan pada pasien dengan gangguan pola nafas tidak efektik yaitu :
1) Pemberian nebuleser
2) Pemberian kebutuhan O2
3) Mengukur tanda-tanda vital
4) Memberikan posisi yang nyaman
5) Mengajarkan batuk efektif
6) Pemberian infut cairan baik mel alui minuman maupun cairan infus
CLINICAL PATHWAY
Reaksi alergi
Histamin dan zat mediator dilepas Ekspirasi Pola nafas tidak efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
- Gangguan pola istirahat tidur b.d. kesulitan bernapas (pembengkakan sub mukosa hidung,
vasodilatasi pembuluh darah)
- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. inflamasi trakheobronkial, edema dan peningkatan
produksi sputum, menurunnya fungsi fisiologis saluran pernapasan, ketidakmampuan batuk,
adanya benda asing (ETT, Corpus alienum)
- Kerusakan pertukaran gas b.d. perubahan membrane alveolar-kapiler
- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. obstruksi jalan napas, spasme jalan napas, penumpukan
secret
TINDAKAN KEPERAWATAN :
- Kaji kepatenan jalan napas
- Kaji pengembangan dada, kedalaman dan kemudahan bernapas dan auskultasi bunyi paru
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan denyut nadi
- Monitor lokasi selang endotrakheal/ gudel dan fiksasi dengan hati-hati
- Perhatikan batuk yang berlebihan, meningkatnya dispnea, adanya secret pada selang
endotrakeal/ gudel dan adanya ronchi
- Lakukan suction bila diperlukan, batasi lamanya suction kurang dari 15 detik dan lakukan
pemberian oksigen 100% sebelum melakukan suction
- Observasi hasil pemeriksaan GDA
- Anjurkan untuk minum air hangat
- Berikan posisi yang nyaman (fowler/ semi fowler)
- Bantu klien untuk melakukan latihan batuk efektif bila memungkinkan
- Lakukan fifioterapi dada sesuai indikasi : Postural drainase, perkusi dan vibrasi
- Motivasi dan berikan minum sesuai dengan kebutuhan cairan (40-50 cc/kg BB/24 jam)
PENDIDIKAN KESEHATAN :
- Jelaskan penggunaanperalatan pendukung dengan benar (oksigen, pengisapan, spirometer,
inhaler, dan intermitten pressure breathing/IPPB)
- Instruksikan pada klien dan keluarga kepada rencana perawatan di rumah (pengobatan, hidrasi,
nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, sumber-sumber di
komunitas)
- Instruksikan klien mengenai batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan
keluarnya sekresi
- Ajarkan pada klien/ keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum (warna, karakter,
jumlah dan bau)
TINDAKAN KOLABORASI :
- Berikan oksigen lembab sesuai program
- Berikan terapi sesuai program
BAB II
PENGKAJIAN
Data Biografi
a. Identitas pasien
Nama : Tn.M
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sumpiuh - sumpiuh
No RM : 192.623
Tanggal masuk RS : 28 Juni 2011
Diagnosa medis : Astma
1. Primary Survey
Airway : Jalan nafas tidak efektif, suara nafas mengi.
Breathing : Terdengar nafas mengi, tidak ada retraksi
dinding dada, tampak pengguanaan otot bantu pernafasan.
RR 32 x/menit
Circulation : Akral hangat, TD : 170/100 mmhg, Nadi 90 x/menit,
tidak ada sianosis, konjungtiva an anemis, CRT: <2 detik.
Disability : Kesadaran compos mentis, GCS : 15 (E4 V5 M6)
Exposure : Tidak ada oedema, tidak ada jejas
2. Secondary survey
a. Keluhan utama
Sesak nafas
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesocepal
Rambut : rambut beruban tapi bersih tidak kotor
Mata : Tidak ada edema palpebra, pupil anisokor kanan 2
mm dan kiri 2 mm, ada reaksi cahaya, konjungtiva ananemis seklera an ikterik
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, nafas cepat
, tidak ada polip.
Mulut : Lidah bersih, tidak terdapat sekret di mulut,
membran mukosa kering
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Thorak :
I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu nafas
P : Tidak ada pembesaran kelenjar pleura
P:-
A : Simetris, Suara nafas mengi
d. Abdomen :
I : Datar
P : tidak teraba adanya massa
P :Tidak kembung, bunyi abdomen timpani
A : peristaltik usus 10 kali/menit
e. Ekstremitas atas-bawah : Tidak ada edema, kekuatan otot kedua tangan dan kaki 5
f. Kulit : Kulit teraba hangat tidak tampak kemerahan
g. Vital sign : TD: 170/100 mmHg, Nadi 90 kali/menit, Suhu 36,6C, RR 32 kali/menit.
5. Analisa Data
Data fokus Pathway Etiologi Problem
DS: pasien mengatakan Alergen, non alergen Bronkospasme Ketidakefektifan
sesak nafas genetik, psikologis bersihan jalan
DO: nafas
RR 32x/m reguler Reaksi anti gen
Tampak penggunan otot
bantu pernafasan. Mediator kimia dilepas
Bunyi nafas mengi
TD: 170/100mmHg Kontraksi otot polos
N: 90x/menit
Batuk Bronkospasme
Ketidakefektifan
bersihan jln nafas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Bronkospasme
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria
hasil : bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi paru
mengembang.
NIC :
1. Berikan Posisi Semifoler
2. Beri oksigenasi
3. pantau kecepatan, irama, kedalaman ekspirasi
4. auskultasi bunyi nafas
5. berikan tindakan nabulizer sesuai program
6. kolaborasi dengan pemberian therapy sesuai advis dokter.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX TGL/JM ACTION RESPON KLIEN
1. 28/06/11
Jm 09.00 -Menerima klien -klien terlihat sesak
Jm 09.05 -Memposisikan klien semifoler -klien terlihat lebih nyaman
-Memberikan O2 tambahan 3 liter/menit -Klien masih terlihat sesak
-Mengukur pernafasan Klien -RR 32 x/menit,klien msh sesek
Jm 09.10 -Memberikan Nebulezer (Ventolin + -Nebuleser masuk klien terlihat
Jm 09.15 pulmicot) menghirup nebu
-Mengukur Pernafasan klien -RR 28 x/menit
Jm 09.35 -Memberikan O2 3 liter/menit -O2 masuk klien nampak lbh tenang
Jm 09.40 -Memasang infus RL 20 tpm -infus terpasang, klien terlihat
menahan sakit
Jm 09.43 -Mengukur TTV -TD:170/100 mmHg, N:90x/mnt,
RR:28 x/mnt, S: 36,5 C
Jm 09.50 -Evaluasi tindakan -sesak berkurang
Jm 10.00 -Memindahkan klien ke bangsal -klien nampak lebih nyaman di
bangsal
EVALUASI TINDAKAN
No.RM : 192623
Nama klien : Tn.M
Umur : 75 tahun Jenis kelamin : laki laki
Tgl/jam No.DX Evaluasi ttd
28 /06/11
09.50 wib 1 S : klien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : CM, cukup, sesak berkurang, batuk (+),
terpasang O2 3 lpm per nasal kanul, suara
Mengi berkurang, TD : 170/90 mmHg, N :
90x/mnt, RR :28 x/mnt, infus RL 20
tpm,Nebulezer masuk.
A : Masalah ketidakefektifan jalan
nafas teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
-Monitor Respiratori & status O2
-ajarkan batuk efektif
-Kolaborasi dg pemberian Bronkodilator.
BAB III
PEMBAHASAN
A. KESIMPULAN
Asma disebut juga sebagai reactive airway disease (RAD) adalah suatu penyakit obstruksi pada
jalan nafas secara reversibel yang ditandai dengan bronchospasme, inflamasi dan peningkatan
reaksi jalan nafas terhadap berbagai stimulan.
Asma terbagi atas:
a. Asma alergi ; disebabkan oleh allergen misalnya serbuk sari, binatang, amarah,
makanan, dan jamur.
b. Asma idiopatik atau non alergik ; misalnya common cold, infeksi traktus respiratorius,
latihan, emosi, dan polutan lingkungan yang dapat menimbulkan serangan, agen farmakologis :
aspirin dan agens anti inflamasi nonsteroid lain, pewarna rambut, antagonis beta-adrenergik, dan
agens sulfit.
c. Asma gabungan ; merupakan bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai
karakterisstik dari bentuk alergik maupun bentuk idiopatik atau nonalergik.
Pada kasus yang kami tangani muncul beberapa diagnose karena melihat dari keadaan yang
sebenarnya di PKU muhammadiyah gombong khususnya di IGD, masalah kemperawatan yang
kami angkat yaitu :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme
Pada pasien Astma ini, kami lebih terfokus pada penanganan bersihan jalan nafas , dengan
memposisikan pasien semi fowler dan pemberian oksigenasi dengan adekuat agar paru-paru
lebih leluasa dalam melakukan tugasnya dan hasilnya pasien lebih nyaman, apalagi setelah
pasien di beri terapi yang telah di instruksikan oleh dokter jaga IGD yaitu Nebuleizer.
B. SARAN
Menjadi perawat tidaklah mudah, khususnya perawat yang bertugas menangani pasien-pasien
kritis, butuh kecermatan, ketelitian, serta tanggap terhadap keluhan pasien. Serta dituntut untuk
bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap tindakan yang telah dilakukan terhadap
semua pasien.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
J. Corwin Elizabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi, Buku Kedokteran. EGC: Jakarta.
Mansjoer Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga jilid I. Media Aesculapius. FKUI:
Jakarta.
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf
Indonesia, Surabaya.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.
Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit
Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Wilkinson J. M. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC: EGC.
LAMPIRAN JURNAL
MANFAAT NEBULIZER
A. DEFINISI
Adalah alat yang digunakan untuk merubah obat dari bentuk cair ke bentuk partikel
aerosol.bentuk aerosol ini sangat bermanfaat apabila dihirup atau dikumpulkan dalam organ
paru. Efek dari pengobatan ini adalah untuk mengembalikan kondisi spasme bronkus.
Adalah alat medis yang digunakan untuk memberikan cairan obat dalam bentuk uap/ aerosol ke
dalam saluran pernafasan.
Alat dengan mesin tekanan udara yang membantu untuk pengobatan asma dalam bentuk uap/
aerosol basah. Terdiri dari tutup, mouthpiece yang dihubungkan dengan suatu bagian atau
masker, pipa plastik yang dihubungkan ke mesin tekanan udara.
B. JENIS NEBULIZER
Disposible nebulizer, sangat ideal apabila digunakan dalam situasi kegawatdaruratan/ ruang
gawat darurat atau di rumah sakit dengan perawatan jangka pendek. Apabila nebulizer di
tempatkan di rumah daapt digunakan beberapa kali lebih dari satu kali , apabila dibersihkan
setelah digunakan. Dan dapat terus dipakai sampai dengan 2 minggu apabila dibersihkan secara
teratur.
Dapat digunakan oleh orangtua, babysitter, saat bepergian, sekolah, atau untuk persediaan
apabila terjadi suatu serangan.
Re-usable nebulizer , dapat digunakan lebih lama sampai kurang lebih 6 bulan. Keuntungan
lebih dari nebulizer jenis ini adalah desainnya yang lebih komplek dan dapat menawarkan suatu
perawatan dengan efektivitas yang ditingkatkan dari dosis pengobatan. Keuntungan kedua adalah
dapt direbus untuk proses desinfeksi.
Digunakan untuk terapi setiap hari
C. MODEL-MODEL NEBULIZER
Nebulizer dengan penekan udara ( Nebulizer compressors ), memberikan tekanan udara dari
pipa ke tutup ( cup ) yang berisi obat cair. Kekuatan dari tekanan udara akan memecah cairan ke
dalam bentuk partikel- partikel uap kecil yang daapt dihirup secara dalam ke saluran pernafasan.
Nebulizer ultrasonik ( ultrasonic nebulizer), menggunakan gelombang ultrasound, untuk secara
perlahan merubah dari bentuk obat cair ( catatan: pulmicort tidak dapat digunakan pada sebagian
nebulizer ultrasonic) ke bentu uap/ aerosol basah.
Nebulizer generasi baru ( A new generation of nebulizer)digunakan tanpa menggunakan tekanan
udara maupun ultrasound. Alqat ini sangat kecil, dioperasikan dengan menggunakan baterai, dan
tidak berisik.
D. INDIKASI DARI PERAWATAN DENGAN MENGGUNAKAN NEBULIZER.
Rasa tertekan di dada
Peningkatan produksi secret.
Pneumonia ( kongesti) dan atau atelektasis.
G. KERUSAKAN/ KOMPLIKASI-KOMPLIKASI
Henti nafas.
Dosis yang kurang tepat karena kurang tepat dalam menggunakan alat ataupun tekniknya.
Kurang dalam pemberian obat karena malfungsi dari alat tsb.
Pemberian dosis tinggi dari beta agonis akan menyebabkan efek yang tidak baik pada system
sekunder penyerapan dari obat tsb. Hipokalemia dan atrial atau ventricular disritmia dapat
ditemui pada pasien dengan kelebihan dosis.
Spasme bronkus atau iritasi pada saluran pernapasan
Alat aerosol atau adapter yang digunakan dan teknik penggunaan dapat mempengaruhi
penampilan karakter dari ventilator terhadap sensitifitas system alarm.
Penambahan gas pada circuit ventilator dari nebulizer dapat meningkatkan volume, aliran dan
tekanan puncak saluran udara.
Penambahan gas pada ventilator dari nebulizer juga dapat menyebabkan kipas ventilator tidak
berjalan selama proses nebulasi.
H. PROSEDUR PERAWATAN DENGAN NEBULIZER
1. Letakkan kompresor udara pada permukaan yang mendukung untuk beratnya. Lepaskan
selang dari kompresor .
2. sebelum melakukan perawatan ini, cuci tangan terlebih dahulu dengan subun kemudian
keringkan.
3. hati-hati dalam menghitung pengobatan secara tepat sesuai dengan perintah dan letakkan
dalam tutup nebulizer.
4. pasang/ gunakan tutup nebulizer dan masker atau sungkup.
5. Hubungkan pipa ke kompresor aerosol dan tutup nebulizer.
6. nyalakan kompresor untuk memastikan alat tersebut bekerja dengan baik.
7. duduk dalam posisi tegak baik dalam pangkuan atau kursi.
8. apabila menggunakan masker, letakkan dalam posisi yang tepat dan nyaman pada bagian
wajah.
9. apabila menggunakan (mouthpiece) letakkan secara tepat antara gigi dan lidah.
10. bernafaslah secara normal lewat mulut. Secara periodic ambil nafas dalam dan tahan selama
2 sampai 3 detik sebelum melepaskan nafas.
11. lanjutkan perawatan ini sampai obat habis ( antara 9 sampai 10 menit).
12. apabila pasien merasa pusing atau gelisah, hentikan perawatan dan istirahat selama kurang
lebih 5 menit..
I. PERAWATAN NEBULIZER
1. Setelah digunakan / sehabis dipakai
Lepaskan masker atau mouthpiece dan juga bagian yang berbentuk T dari tutup. Pindahkan
pipa atau selang dan rapikan disekitarnya. Selang atau pipa tidak boleh dicuci atau dibilas Bilas
masker atau mouthpiece dan bagian penghubung dengan air hangat yang mengalir selama 30
detik. Gunakan air yang telah direbus atau air steril untuk membilas apabila memungkinkan
Keringkan masker atau mouthpiece dengan kertas tissue atau diangin-anginkan.
Rangkai kembali bagian-bagian tersebut seperti semula dan sambungkan ke kompresor
Nyalakan mesin selama 10 20 detik untuk mengeringkan bagian dalam dari nebulizer.
Lepas kembali selang dari pipa kompresor. Masukkan nebulizer ke dalam tas plastic tertutup
Bilas bagian-bagian nebulizer dan juga spuit obat dengan air hangat yang dialirkan untuk 1
menit. Gunakan air matang atau air steril bila memungkinkan.
o Keringkan masker atau mouthpiece dengan kertas tissue atau diangin-anginkan.
o Rangkai kembali bagian-bagian tersebut seperti semula dan sambungkan ke kompresor
o Nyalakan mesin selama 10 20 detik untuk mengeringkan bagian dalam dari nebulizer.
o Lepas kembali selang dari pipa kompresor. Masukkan nebulizer ke dalam tas plastic tertutup
Bersihkan permukaan mesin kompresor dengan kain lembab, kain dibasahi sabun, atau spons.
Bisa juga dengan alcohol atau desinfektan. Jangan pernah meletakkan mesin kompresor udara
dalam air.
1. http://www.asthmastuff.com/nebulizer.htm
2. http://www.asthmastuff.com/nebcleaninst.htm
3. http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm
4. http://calder.med.miami.edu/pointis/nebulizer.html
5.http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/Allergy/Asthma/asthws14.html
6. http://www.rcjournal.com/online_resources/cpgs/sdabertmvpcpg.html
7. http://www.medox.org/nebulizer.htm