PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Usia :36 tahun
Jenis Kelamin : P
Diagnosa Medis: Stroke
Tanggal MRS : 9 Maret 2017

B. Keluhan Utama
Nyeri kepala skala 3, nyeri dirasakan di kepala bagian depan nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri bertambah terutama saat klien bergerak dan membuka mata, nyeri berkurang jika klien
menutup mata dan beristirahat.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk rumah sakit karena terjadi penurunan kesadaran saat sedang beristirahat di
rumahnya. Klien sulit dibangunkan lalu klien dibawa ke UGD RS X. Setelah dirawat selama
10 jam, klien bangun dan mengeluhkan kelemahan pada tubuh sebelah kiri kemudian saat ini
klien dirujuk ke RS Y. Selama dirawat di RS klien belum pernah BAB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi sejak kehamilan anak pertama 16 tahun yang lalu.
Mengkonsumsi Amoldiphin 1x5mg dan tidak meminum obat secara rutin dan tidak pernah
kontrol.
Tidak menjalani diet rendah garam.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

-

F. Riwayat Psikososial
-

G. Pemeriksaan Fisik
1. Paralisis/paresis motorik : hemiparesis bagian tubuh sebelah kiri
2. Gangguan sensorik : tidak ada
 3. Dispaghia : tidak ada
4. Gangguan visual : penurunan ketajaman dan lapang pandang
5. Kesulitan komunikasi : tidak ada
6. Disatria : tidak ada
7. Kemampuan emosi : tidak ada
8. Memori : tidak ada
9. Tingkat kesadaran : somnolen
10. Fungsi bladder dan bowel :-
H. Test Diagnostik
Hasil rontgen thorak : (9/03) tidak ada pembesarn jantung dan paru-paru tidak ada
kelainan
CT Scan : (6/03) perdarahan otak area frontal
EKG : (9/03) sinus rythm
Hasil Laboratorium :
Leukosit : 12.900/mm3
Kreatinin : 0,41

I. Terapi
- Phenitoin 3x100 mg IV
- Manitol 20% 4x100 mg IV
- Vitamin K 3x2 mg IV
- Kalnex 3x50 mg IV
- Ranitidine 2x150 mg IV
- Nimotop 6x60 mg oral
- PCT 3x500 mg NGT

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DO : penurunan kesadaran Gangguan perfusi jaringan
(somnolen) serebral
TTV : TD : 170/90mmHg,
MAP : 110mmHg, PP : 80, HR
: 76x/menit, RR : 18x/menit, S ;
36,50 C
DS : Klien mengeluh nyeri
kepala, skala nyeri 3 (1-10),
nyeri dirasakan di daeah kepala
bagian depan, nyeri diraakan
terus menerus, nyeri bertambah
terutama saat klien bergerak dan
membuka mata, nyeri berkurang
jika klien menutup mata dan
beristirahat.
DO: Hemiparesis kiri, kekuatan Gangguan mobilitas fisik
otot 5/4, kelemahan kaki kiri
5/4.
DS: -
DO: hemiparesis, kesadaran Gangguan perawatan diri
somnolen, kekuatan otot 5/4
DS: -
DO: terjadi penurunan lapang Resiko tinggi cedera
pandang dan ketajaman
penglihatan, kelemahan pada
kaki kiri 5/4, kelemahan otot
DS: -
DO: kesadaran somnolen, Gangguan eliminasi bowel:
immobiliasi dirawat 10 hari dan konstipasi
belum BAB
DS: -

DAFTA R DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan.
3. Gangguan perawatan diri : ADL b.d menurunnya kekuatan otot
4. Resiko tinggi cedera b.d penurunan lapang pandang dan ketajaman penglihatan
5. Gangguan eliminasi bowel : konstipasi b.d imobilisasi
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Dx. Tujuan Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan
1. 1. Dalam waktu 2x24 jam 1. Kaji status neuroogik 1. Menentukan perubahan
perfusi jaringan otak setiap jam defisit neurologik lebih
dapat tercapai secara lanjut
optimal.

Kriteria hasil :
Pasien dapat
mempertahankan tingkat
kesadaran, fungsi
kognitif, sensorik dan
motorik
TTV stabil, peningkatan
TTIK tidak ada
2. Kaji tingkat kesadaran 2. Tingkat kesadaran
dengan GCS merupakan indikator
terbaik adanya perubahan
neurologi
3. Kaji pupil, ukuran, 3. Mengetahui fungsi N. II
respon terhadap cahaya, dan III
gerakan mata
4. Kaji refleks kornea dan 4. Menurunnya refleks
refleks gug kornea dan refleks gug
indikasi kerusakan pada
batang otakk
5. Evaluasi keadaan 5. Gangguan motorik dan
motorik dan sensori sensorik dapat terjadi
akibat edema otak
6. Monitor TTV setiap 1 6. Adanya perubahan TTV
jam seperti respirasi
 menunjukkan kerusakan
batang otak
7. Hitung irama denyut 7. Bradikardia dapat
nadi, auskultasi adanya diakibatkan adanya
murmur gangguan otak, murmur
dapat terjadi pada
gangguan jantung
8. Pertahankan bedrest, 8. Istirahat yang cukup dan
lingkungan tenang, lingkungan yang tenang
batasi pengunjung, atur mencegah perarahan
waktu istirahat dan kembali
aktivitas
9. Pertahankan kepala 9. Memfasilitasi drainasi
tempat tidur 30-45 vena dari otak
derajat dengan posisi
leher tidak
menekuk/fleksi
10. Anjurkan untuk tidak 10. Dapat meningkatkan
menekuk lututnya/fleksi, TTIK
batuk, bersin. mengedan
11. Pertahankan suhu 11. Suhu yang meningkat
normal akan meningkatkan aliran
darah ke otak sehingga
meningkatkan TTIK
12. Monitor kejang dan 12. Kejang dapt terjadi akibat
berikan obat anti kejang iritasi serebral
13. Pertahankan kepatenan 13. Mempertahankan
jalan nafas, suction jika adekuatnya oksigen,
perlu diberikan oksigen suction dapat
100% sebelum suction meningkatkan TTIK
dan tidak lebih dari 15
detik
14. Monitor AGD, PaCo2 14. CO2 menimbulkan
antara 35-45mmHg, vasodilatasi, adekuatnya
PaO2 >80mmHg oksigen sangat penting
dalam mempertahankan
 metabolisme otak
15. Berikan obat sesuai 15. Obat-obatan mengurangi
program dan monitor gejala
efek samping

16. Bantu pasien 16. Pasien stroke

pemeriksaan diagnostik memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut untuk
tindakan kebih lanjut
2. 2 Dalam waktu 2x24 jam 1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikasi
klien mampu motorik kekuatan otot dan
melaksanakan aktivitas kelemahan motorik
fisik sesuai dengan
kemampuannya

Kriteria hasil :
Mempertahankan
keutuhan tubuh secara
optimal seperti tidak
adanya kontraktur,
footdrop
Mempertahankan
perilaku melakukan
aktivitas
Mempertahankan
kekuatan/fungsi tubuh
Mempertahankan
integritas kulit
2. Ajarkan untuk 2. Latihan ROM
melakukan ROM meningkatkan massa
tonus, kekuatan otot,
peraikan fungsi jantung
dan pernapasan
3. Bila klien ditempat tidur, 3. - Mencegah footdrop
lakukan tindakan untuk - Mencegah kontraktur
melurusakan postur fleksi bahu
 tubuh - Mencegah edema dan
- Gunakan papan kaki kontraktur fleksi pada
- Ubah posisi bahu tiap pergelang
2-4jam -
- Sanggah tangan dan
pergelangan pada
kelurusan alamiah
4. Observasi daerah yang 4. Daerah yang tertekan
tertekan termasuk mudah terjadi trauma
warna, edema atau tanda
lain gangguan sirkulasi
5. Inspeksi kulit terutama 5. Membantu mencegah
pada daeraha yang kerusakan kulit
tertekan, beri bantalan
lunak
6. Lakukan massage pada 6. Membantu memperlancar
daerah tertekan sirkulasi
7. Konsultasikan dengan 7. Mengembangkan
ahli fisioterapi program khusus
8. Kolaborasi dalam 8. Menurunkan tekanan
penggunaan tempat tidur pada tulang
antidekubitus
3. 3 Dalam waktu 3x24 jam 1. Kaji kemampuan ADL 1. Membantu merencanakan
terjadi peningkatan pasien intervensi
perilaku dalam
perawatan diri.

Kriteria hasil :
Mendemosntrasikan
perubahan dalam
merawat diri
Menampilkan aktivitas
perawatan secara
mandiri
2. Anjurkan pasien untuk 2. Menumbuhkan
melakukan ADL dirinya kemampuan dalam
 sendiri jika mampu perawatan
3. Berikan umpan balik 3. Meningkatkan harga diri
positif pada usaha pasien pasien
4. Bantu klien dalam 4. Memenuhi kebutuhan
pemenuhan ADL jika ADL dan melatih
tidak mau kemandirian
5. Kolaborasi ahli 5. Mengembangkan
fisioterapi program khusus
4. 4 Dalam waktu 3x24 jam 1. Pertahankan tirah 1. Meminimalkan rangsang
resiko cedera tidak baring dan imobilisasi nyeri akibat gesekan
terjadi sesuai indikasi antara fragmen tulang
dengan jaringan lunak
Kriteria hasil: sekitarnya
Klien mau berpartisipasi
terhadap pencegahan
trauma
Dekubitus tidak terjadi
Klien tidak jatuh dari
tempat tidur
2. Minimalkan efek 2. Komplikasi yang
imobilitas dihubungkan dengan
imobilisasi mencakup
dukubitus dan langkah
untuk mencegahnya.
Penanganan untuk
mencegah komplikasi
berupa pngkajian dan
mempertahankan
integritas kulit
3. Inspeksi kulit 3. Deteksi dini adanya
bagian distal setiap gangguan sirkulasi dan
hari. Pantau kulit hilangnya sensasi resiko
dan membran tinggi kerusakan
mukosa terhadap integritas kulit
iritasi, kemerahan, kemungkinan
atau luka komplikasi imobilisasi
 4. Pertahankan sendi 4. Telapak kaki dalam
900 terhadap papan posisi 900 dapat
kaki mencegah terjadinya
footdrop.
5. 5 Dalam waktu 2x24 jam 1. Kaji pola BAB pasien 1. Menentukan perubahan
pemenuhan eliminasi pola eliminasi
alvi terpenuhi

Kriteria hasil :
Pola BAB normal, feses
lunak
2. Lakukan pemeriksaan 2. Peristaltik yang lambat
peristaltik usus menimbulkan konstipasi
3. Lakukan mobilisasi dan 3. Merangsang peristaltik
aktivitas sesuai usus
kemampuan pasien
4. Berikan laksatif, 4. Membantu mengeluarkan
suppositoria, enema feses
5. Kaji status nutrisi dan 5. Diet tinggi serat
berikan diet tinggi serat meningkatkan residu dan
merangsang BAB
6. Beri minum ekstra 6. Membantu melunakan
feses