BAB III

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TA
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. CM : 1-13-70-05
Alamat : Delima, Pidie J
Tanggal masuk : 20 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 20 Juli 2017

1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pucat dan mudah lelah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan pucat dan mudah lelah 2 bulan SMRS. Sebelumnya
pasien sudah pernah dirawat di RSUD Sigli dengan diagnosis Anemia Berat karena PSMBA.
Pasien juga mengeluh mual yang disertai dengan keluhan nyeri kepala. Pasien mengalami
penurunan nafsu makan. Keluhan demam tidak dirasakan. BAK masih lancar dan berwarna
jernih tanpa disertai rasa nyeri. Keluhan BAB berwarna kehitaman dikeluhkan sejak 3 hari
yang lalu. Namun saat ini keluhan tidak dialami lagi. Pasien seorang penderita sakit lutut dan
mengonsumsi jamu-jamuan untuk mengurangi keluhannya selama bertahun-tahun namun
tidak rutin lagi selama 1 tahun terakhir. Riwayat darah tinggi dan darah manis disangkal.
Pasien juga bukan merupakan seorang pengonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat radang sendi beberapa tahun terakhir
- Riwayat hipertensi dan riwayat DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan serupa

Riwayat Penggunaan Obat :

Lansoprazol 2x30 mg dan sukralfat sirup 3xC1

Riwayat Kebiasaan Sosial :

Pasien merupakan penderita radang sendi dan rutin mengonsumsi jamu-jamuan. Pola makan
tidak teratur (+)

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1 Keadaan Umum
 Pasien tampak sakit sedang, dan tampak lemas saat dilakukan anamnesis, pasien sedang
berbaring di tempat tidur. Pasien cukup kooperatif dan komunikatif dalam menjawab
pertanyaan.

1.3.2 Tanda Vital

Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmhg
Nadi : 82x/menit, regular, kuat angkat
Laju Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,8oC

1.3.3 Status Generalis

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
(3 mm/ 3mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
Telinga : Tanda radang (-/-), pengeluaran sekret (-/-), fungsi pendengaran dalam
batas normal
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), rinorrhea (-/-), nyeri tekan sinus (-/-)
deformitas septum nasi (-)
Mulut : candidiasis (-) Stomatitis (-), leukoplakia (-), atrofil papil lidah (-)
Leher :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan JVP, R-2cmH2O.

Thorax:
Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis, penggunaan alat

bantu napas (-), barrel chest (-), jejas (-) spider nevi
(-).

Palpasi Stem fremitus kanan (menurun) Stem fremitus kiri

(normal)

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler (+/+), Vesikuler (+/+)

wheezing (-/-) wheezing (-/-)
 Ronkhi(-/-) Ronkhi(-/-)

Cor :
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba di ICS V linea aksilaris anteri

Palpasi
kiri

Batas-batas jantung :
Atas : ICS III linea midklavikula kiri
Perkusi
Kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Kiri : ICS V linea aksilaris anterior kiri

Auskultasi BJ I > BJ II, reguler, tidak ada bising atau gallop S3

Abdomen :

Datar, collateral vein (-), darm steifung (-), darm contour (-),
Inspeksi
caput medusa (-)

Palpasi Nyeri (+), soepel(+), organomegali (-)

Perkusi Tympani, asistes (-)

Auskultasi Peristaltik usus (+) meningkat 2-3 kali/menit

Ekstremitas :
1. Ekstremitas Atas
Warna : sawo matang Jaritabuh : (-)
Edema : (-/-) Tremor : (-)
Sendi : nyeri (-/-) Deformitas : (-/-)
Suhu raba :N/N Kekuatan : 5/5
Pucat : (+/+) atrofi hipotenar : -
Eritema palmar : - Atrofi tenar :-
PemeriksaanLaboratorium Hasil Nilai Normal
Darah Rutin
Hb 5,9 gr/dl 14-17 gr/dl
Ht 18 % 45-55 %
Leukosit 15,5 /mm3 4.500-10.500/mm3
Eritrosit 2,2 x 106 /L 4,7-6,1 jt/ L
Trombosit 305.000 / mm3 150.000-450.000/mm3
MCV 83fL 80-100 fL
MCH 27pg 27-31 pg
MCHC 34 % 32-36 %
RDW 16,1 % 11,5-14,5 %
PDW 9,4fL
MPV 10,0fL 7,2-11,1 fL
Hitung Jenis
Eosinofil 0% 0-6 %
Basofil 0% 0-2 %
Netrofil Batang 1% 2-6%
Netrofil segmen 80 % 50-70 %
Limfosit 13 % 20-40 %
Monosit 6% 2.8 %
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 101 <200 mg/dL
Elektrolit

Natrium (Na) 141 mmol/L 132-146 mmol/L

Kalium (K) 4,7 mmol/L 3,7-5,4 mmol/L

Klorida (Cl) 110 mmol/L 98-106 mmol/L

Ginjal-Hipertensi

Ureum 40 mg/dL 13-43 mg/dL

Kreatinin 1,00 mg/dL 0,67-1,17 mg/dL

2. Ekstremitas bawah
Warna : sawo matang Jaritabuh : (-)
Edema : (-/-) Tremor : (-)
Sendi : nyeri (-/-) Deformitas : (-/-)
Suhu raba :N/N Kekuatan : 5/5
Pucat : (+/+)

Genitalia dan anus

Tidak diperiksa

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (28 Juli 2017)
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal
Darah Rutin
Hb 10,3 gr/dl 14-17 gr/dl
Ht 31 % 45-55 %
Leukosit 9,3 /mm3 4.500-10.500/mm3
Eritrosit 3,1 x 106 /L 4,7-6,1 jt/ L
Trombosit 294.000 / mm3 150.000-450.000/mm3
MCV 83fL 80-100 fL
MCH 27pg 27-31 pg
MCHC 34 % 32-36 %
RDW 15,5 % 11,5-14,5 %
PDW 9,4fL
MPV 10,0fL 7,2-11,1 fL
Hitung Jenis
Eosinofil 0% 0-6 %
Basofil 0% 0-2 %
Netrofil Batang 1% 2-6%
Netrofil segmen 80 % 50-70 %
Limfosit 13 % 20-40 %
Monosit 6% 2.9 %
2.Laboratorium 31 Juli 2017

3. EKG

4. Endoskopi
1.5 ASSESSMENT

Ass/
 1. PSMBA ec dd/
1.Gastritis erosif
2.Ulkus gaster
3. Ulkus duodenum
2. Anemia berat ec dd
1. Perdarahan
2. Penyakit kronis

1.6 TERAPI

Bed rest
Diet MB TKTP
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
IV Lansoprazol 40 mg/12jam
Sukralfat sirup 3xC1

1.7 PLANNIN

Urinalisa
Transfusi PRC hingga hb >10mg/dL
Darah rutin post TRF

1.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fuctionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam