DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS DISTRIK MASNI PUSKESMAS DISTRIK MASNI

ALAMAT Jl. POROS MASNI DISTRIK MASNI ALAMAT Jl. POROS MASNI DISTRIK MASNI

LEMBAR BUKTI & JAMINAN PERAWATAN SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Benar dan Telah dirawat pasien / penderita peserta Askes / Jamkesmas / BPJS : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pasien : XXX Nama : dr. Jeremia Roy
No Kepesertaan : 0000 NIP/NRPTT : 32.1.0056385
Umur (tahun) : 00 TAHUN Pangkat/Golongan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Jabatan : DOKTER PUSKESMAS MASNI
Alamat : Kp. ANTAH BERANTAH Menerangkan bahwa, Pasien atas nama :
Diagnosa : Nama : XXX
Code ICD 10 : Umur (tahun) : 00 TAHUN
Tanggal Masuk : xx/xx/xxxx Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Keluar : xx/xx/xxxx Alamat : Kp. ANTAH BERANTAH
No. RM/ Status : Diagnosa : 0

No. HP : No Kepesertaan : 0000

Biaya Pelayanan : a. Diajukan: Rp. No. RM/ Status : 0
b. Disetujui: Rp. Atas indikasi medis harus mendapatkan Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Masni.
Mulai tanggal: xx/xx/xxxx
Pelayanan tersebut di atas benar-benar telah diberikan dan diterima pasien. Surat Perintah rawat inap ini dibuat untuk pengurusan Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama.

Masni, xx/xx/xxxx
Pasien / Keluarga Kepala Perawatan Masni, xx/xx/xxxx
Dokter Puskesmas

.. DAUD ASEM. AMK

NIP. 19841224 200909 1 002
Mengetahui, dr. Jeremia Roy
Kepala Puskesmas Masni NRPTT. 32.1.0056385

AMOS SAYORI. Amd. Kep

NIP. 19630603 198603 1 025
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN LAINNYA :
PUSKESMAS DISTRIK MASNI
ALAMAT Jl. POROS MASNI DISTRIK MASNI

RESUME MEDIS

Nama : XXX Umur : 00 TAHUN

Tanggal Masuk : xx/xx/xxxx Alamat : Kp. ANTAH BERANTAH DIAGNOSIS AKHIR :
Tanggal Keluar : xx/xx/xxxx No RM/ Reg : 0

ANAMNESIS :

TERAPI :

PEMERIKSAAN FISIK:KU : Kesan:

TD: Nadi: BB:
Suhu: Nafas: TB:

Tindakan lanjut ( Sembuh/ Dipulangkan, untuk kontrol/ berobat jalan periodik tiap: .)
(Dirujuk ke: Atas dasar: pengobatan penuh/ pengobatan lebih lanjut )

Masni, xx/xx/xxxx
Dokter Puskesmas

dr. Jeremia Roy

NRPTT. 32.1.0056385
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI
PUSKESMAS DISTRIK MASNI PUSKESMAS DISTRIK MASNI
ALAMAT Jl. POROS MASNI DISTRIK MASNI ALAMAT Jl. POROS MASNI DISTRIK MASNI

SURAT PERINTAH RAWAT INAP SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. JEREMIA ROY Nama : Dr. JEREMIA ROY
NIP/NRPTT : 3210056385 NIP/NRPTT : 3210056385
Pangkat/Golongan : Pangkat/Golongan :
Jabatan : DOKTER PUSKESMAS MASNI Jabatan : DOKTER PUSKESMAS MASNI
Menerangkan bahwa, Pasien atas nama : Menerangkan bahwa, Pasien atas nama :
Nama : XXX Nama : dr. Jeremia Roy
Umur : 00 TAHUN Umur : DOKTER PUSKESMAS MASNI
Alamat : Kp. ANTAH BERANTAH Alamat : XXX
Daiagnosa : 0 Daiagnosa : 00 TAHUN
Code ICD 10 : 0 Code ICD 10 : Kp. ANTAH BERANTAH
Status Kepesertaan : Err:509 Status Kepesertaan : 32.1.0056385
No Kepesertaan : 0000 No Kepesertaan : 0
Mohon untuk dilakukan perawatan lebih lanjut diruang Rawat Inap Puskesmas Distrik Mohon untuk dilakukan perawatan lebih lanjut diruang Rawat Inap Puskesmas Distrik
Masni. Masni.
Masni, xx/xx/xxxx Masni, 0
Dokter Puskesmas Dokter Puskesmas

Dr. JEREMIA ROY Dr. JEREMIA ROY

NIP/NRPTT. 3210056385 NIP/NRPTT. 3210056385