DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS DISTRIK MASNI

Nomor : 854/ /XI/2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Kabupaten Manokwari
di Manokwari

PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN STR

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : drg. Evine Susanti Oesman
NRPTT : 32.3.0013050
Unit Kerja : Puskesmas Masni

Dengan Hormat

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengurus perpanjangan STR selama 8
hari kerja, terhitung mulai tanggal 21 November s.d. 30 November 2016, adapun alamat saya
selama izin adalah di Tangerang, No HP 081299425877.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

drg. Evine Susanti Oesman

NRPTT. 32.3.0013050

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Kepala Puskesmas Masni Mohon pertimbangan dan proses lebih lanjut

Amos Sayori, AMK

NIP. 19630603 196803 1 025
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN IZIN