PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BOTANIA
Kecamatan Batam Kota ( Batam KEPRI )
Komp. Botania Garden Telp. (0778) 7431100, Fax (0778) 74313095, Email : puskesmasbelian@yahoo.co.id
Kode Pos : 29464

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sanny Tiurni Ari. MKKK
NIP : 19721108 200502 2002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Botania
Unit Kerja : UPT Puskesmas Botania
Menyatakan bahwa :
Nama : Wilsa Rahayu .Am.Keb
NIP : 19871207 201101 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Botania
Periode : Jan 2015 Juni 2015
Juli 2015 Des 2015

Telah melakukan penunjang tugas Pelayanan Kesehatan Kebidanan sebagaiberikut :

Satuan Jml. Jml. Ket.Bukti

No Kegiatan Tanggal
Hasil Vol Ak Fisik
1. Posyandu Sehati 02 Jan 2015 Laporan 1 0,02 SPT
2. Posyandu Ananda 08 Jan 2015 Laporan 1 0,02 SPT
3. Posyandu Buana Regency 15 Jan 2015 Laporan 1 0,02 SPT
4. Posyandu GPP 24 Jan 2015 Laporan 1 0,02 SPT
5. Posyandu Usila Ceria 31 Jan 2015 Laporan 1 0,02 SPT
6. Posyandu Sehati 03 Feb 2015 Laporan 1 0,02 SPT
7. Posyandu Ananda 09 Feb 2015 Laporan 1 0,02 SPT
8. Posyandu Buana Regency 12 Feb 2015 Laporan 1 0,02 SPT
9. Posyandu GPP 21 Feb 2015 Laporan 1 0,02 SPT
10. Posyandu Usila Ceria 28 Feb 2015 Laporan 1 0,02 SPT
11. Posyandu Sehati 03 Maret 2015 Laporan 1 0,02 SPT
12. Posyandu Ananda 07 Maret 2015 Laporan 1 0,02 SPT
13. Posyandu Buana Regency 12 Maret 2015 Laporan 1 0,02 SPT
14. Posyandu GPP 23 Maret 2015 Laporan 1 0,02 SPT
15. Posyandu Usila Ceria 28 Maret 2015 Laporan 1 0,02 SPT
16. Posyandu Sehati 07 April 2015 Laporan 1 0,02 SPT
17. Posyandu Ananda 09 April 2015 Laporan 1 0,02 SPT
18. Posyandu Buana Regency 14 April 2015 Laporan 1 0,02 SPT
19. Posyandu GPP 23 April 2015 Laporan 1 0,02 SPT
20. Posyandu Usila Ceria 25 April 2015 Laporan 1 0,02 SPT
21. Posyandu Sehati 05 Mei 2015 Laporan 1 0,02 SPT
22. Posyandu Ananda 13 Mei 2015 Laporan 1 0,02 SPT
23. Posyandu Buana Regency 18 Mei 2015 Laporan 1 0,02 SPT
24. Posyandu GPP 25 Mei 2015 Laporan 1 0,02 SPT
25. Posyandu Usila Ceria 30 Mei 2015 Laporan 1 0,02 SPT
26. Posyandu Sehati 03 Juni 2015 Laporan 1 0,02 SPT
27. Posyandu Ananda 11 Juni 2015 Laporan 1 0,02 SPT
28. Posyandu Buana Regency 18 Juni 2015 Laporan 1 0,02 SPT
29. Posyandu GPP 25 Juni 2015 Laporan 1 0,02 SPT
30. Posyandu Usila Ceria 27 Juni 2015 Laporan 1 0,02 SPT
31. Posyandu Sehati 07 Juli 2015 Laporan 1 0,02 SPT
32. Posyandu Ananda 09 Juli 2015 Laporan 1 0,02 SPT
33. Posyandu Buana Regency 16 Juli 2015 Laporan 1 0,02 SPT
34. Posyandu GPP 23 Juli 2015 Laporan 1 0,02 SPT
35. Posyandu Usila Ceria 25 Juli 2015 Laporan 1 0,02 SPT
36. Posyandu Sehati 04 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
37. Posyandu Ananda 06 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
38. DD TK ke TK Anabel 10 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
39. Posyandu Buana Regency 13 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
40. Posyandu GPP 20 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
41. Imunisasi Bias Campak SD 25 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
42. Imunisasi Bias Campak SD Bunda 27 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
43. Posyandu Usila Ceria 29 Agus 2015 Laporan 1 0,02 SPT
44. Posyandu Sehati 01 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
45. Penjaringan ke Sekolah SD N 004 02 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
46. Posyandu Ananda 10 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
47. Pengobatan Filariasis 12 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
48. Posyandu Buana Regency 17 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
49. Pemberian POM Filariasis 23 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
50. Posyandu GPP 26 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
51. Pertemuan Kelas Ibu Hamil 27 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
52. Posyandu Usila Ceria 30 Sep 2015 Laporan 1 0,02 SPT
53. Posyandu Sehati 06 Okt 2015 Laporan 1 0,02 SPT
54. Posyandu Ananda 08 Okt 2015 Laporan 1 0,02 SPT
55. Posyandu Buana Regency 15 Okt 2015 Laporan 1 0,02 SPT
56. Posyandu GPP 22 Okt 2015 Laporan 1 0,02 SPT
57. Posyandu Usila Ceria 31 Okt 2015 Laporan 1 0,02 SPT
58. Posyandu Sehati 03 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
59. Posyandu Ananda 12 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
60. Imunisasi DT/TD 17 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
61. Imunisasi DT/TD 18 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
62. Posyandu Buana Regency 19 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
63. Imunisasi DT/TD 24 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
64. Imunisasi DT/TD 25 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
65. Posyandu GPP 26 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
66. Posyandu Usila Ceria 28 Nov 2015 Laporan 1 0,02 SPT
67. Posyandu Sehati 01 Des 2015 Laporan 1 0,02 SPT
68. Posyandu Ananda 10 Des 2015 Laporan 1 0,02 SPT
69. Posyandu Buana Regency 12 Des 2015 Laporan 1 0,02 SPT
70. Posyandu GPP 23 Des 2015 Laporan 1 0,02 SPT
71. Posyandu Usila Ceria 26 Des 2015 Laporan 1 0,02 SPT

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 29 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Botania

dr. Sanny Tiurni Ari. MKKK

NIP. 19721108 200502 2002
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BOTANIA
Kecamatan Batam Kota ( Batam KEPRI )
Komp. Botania Garden Telp. (0778) 7431100, Fax (0778) 74313095, Email : puskesmasbelian@yahoo.co.id
Kode Pos : 29464

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sanny Tiurni Ari. MKKK
NIP : 19721108 200502 2002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Botania
Unit Kerja : UPT Puskesmas Botania
Menyatakan bahwa :
Nama : Wilsa Rahayu .Am.Keb
NIP : 19871207 201101 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Botania
Periode : Jan 2016 Juni 2016
Juli 2016 Des 2016

Telah melakukan penunjang tugas Pelayanan Kesehatan Kebidanan sebagaiberikut :

Satuan Jml. Jml. Ket.Bukti

No Kegiatan Tanggal
Hasil Vol Ak Fisik
1. Posyandu Edelwis 07 Jan 2016 Laporan 1 0,02 SPT
2. Posyandu Beringin Putih 15 Jan 2016 Laporan 1 0,02 SPT
3. Posyandu Lavender 16 Jan 2016 Laporan 1 0,02 SPT
4. Posyandu Permata Bunda 20 Jan 2016 Laporan 1 0,02 SPT
5. Posyandu Usila Batara 21 Jan 2016 Laporan 1 0,02 SPT
6. Posyandu Edelwis 07 Feb 2016 Laporan 1 0,02 SPT
7. Posyandu Beringin Putih 15 Feb 2016 Laporan 1 0,02 SPT
8. Posyandu Lavender 16 Feb 2016 Laporan 1 0,02 SPT
9. Posyandu Permata Bunda 20 Feb 2016 Laporan 1 0,02 SPT
10. Posyandu Usila Batara 22 Feb 2016 Laporan 1 0,02 SPT
11. Posyandu Edelwis 07 Maret 2016 Laporan 1 0,02 SPT
12. Posyandu Beringin Putih 15 Maret 2016 Laporan 1 0,02 SPT
13. Posyandu Lavender 16 Maret 2016 Laporan 1 0,02 SPT
14. Posyandu Permata Bunda 20 Maret 2016 Laporan 1 0,02 SPT
15. Posyandu Usila Batara 21 Maret 2016 Laporan 1 0,02 SPT
16. Posyandu Edelwis 07 April 2016 Laporan 1 0,02 SPT
17. Posyandu Beringin Putih 15 April 2016 Laporan 1 0,02 SPT
18. Posyandu Lavender 16 April 2016 Laporan 1 0,02 SPT
19. Posyandu Permata Bunda 20 April 2016 Laporan 1 0,02 SPT
20. Posyandu Usila Batara 23 April 2016 Laporan 1 0,02 SPT
21. Posyandu Edelwis 07 Mei 2016 Laporan 1 0,02 SPT
22. Posyandu Beringin Putih 15 Mei 2016 Laporan 1 0,02 SPT
23. Posyandu Lavender 16 Mei 2016 Laporan 1 0,02 SPT
24. Posyandu Permata Bunda 20 Mei 2016 Laporan 1 0,02 SPT
25. Posyandu Usila Batara 21 Mei 2016 Laporan 1 0,02 SPT
26. Posyandu Edelwis 07 Juni 2016 Laporan 1 0,02 SPT
27. Posyandu Beringin Putih 15 Juni 2016 Laporan 1 0,02 SPT
28. Posyandu Lavender 16 Juni 2016 Laporan 1 0,02 SPT
29. Posyandu Permata Bunda 20 Juni 2016 Laporan 1 0,02 SPT
30. Posyandu Usila Batara 22 Juni 2016 Laporan 1 0,02 SPT
31. Posyandu Edelwis 07 Juli 2016 Laporan 1 0,02 SPT
32. Posyandu Beringin Putih 15 Juli 2016 Laporan 1 0,02 SPT
33. Posyandu Lavender 16 Juli 2016 Laporan 1 0,02 SPT
34. Posyandu Permata Bunda 20 Juli 2016 Laporan 1 0,02 SPT
35. Posyandu Usila Batara 22 Juli 2016 Laporan 1 0,02 SPT
36. Posyandu Edelwis 07 Agus 2016 Laporan 1 0,02 SPT
37. Posyandu Beringin Putih 15 Agus 2016 Laporan 1 0,02 SPT
38. Posyandu Lavender 16 Agus 2016 Laporan 1 0,02 SPT
39. Imunisasi Bias Campak 19 Agus 2016 Laporan 1 0,02 SPT
40. Posyandu Permata Bunda 20 Agus 2016 Laporan 1 0,02 SPT
41. Imunisasi Bias Campak 26 Agus 2016 Laporan 1 0,02 SPT
42. Imunisasi Bias Campak 30 Agus 2016 Laporan 1 0,02 SPT
43. Posyandu Edelwis 07 Sep 2016 Laporan 1 0,02 SPT
44. Posyandu Beringin Putih 15 Sep 2016 Laporan 1 0,02 SPT
45. Posyandu Lavender 16 Sep 2016 Laporan 1 0,02 SPT
46. Posyandu Permata Bunda 20 Sep 2016 Laporan 1 0,02 SPT
47. Penjaringan SD Bunda 22 Sep 2016 Laporan 1 0,02 SPT
48. Penjaringan SDN 006 23 Sep 2016 Laporan 1 0,02 SPT
49. Posyandu Usila Batara 24 Sep 2016 Laporan 1 0,02 SPT
50. Posyandu Edelwis 07 Okt 2016 Laporan 1 0,02 SPT
51. Pemberian pom Filariasis 08 Okt 2016 Laporan 1 0,02 SPT
52. Pemberian pom Filariasis 15 Okt 2016 Laporan 1 0,02 SPT
53. Posyandu Beringin Putih 15 Okt 2016 Laporan 1 0,02 SPT
54. Posyandu Lavender 16 Okt 2016 Laporan 1 0,02 SPT
55. Posyandu Permata Bunda 20 Okt 2016 Laporan 1 0,02 SPT
56. Posyandu Usila Batara 22 Okt 2016 Laporan 1 0,02 SPT
57. Posyandu Edelwis 07 Nov 2016 Laporan 1 0,02 SPT
58. Posyandu Beringin Putih 15 Nov 2016 Laporan 1 0,02 SPT
59. Posyandu Lavender 16 Nov 2016 Laporan 1 0,02 SPT
60. Posyandu Permata Bunda 20 Nov 2016 Laporan 1 0,02 SPT
61. Posyandu Usila Batara 26 Nov 2016 Laporan 1 0,02 SPT
62. Posyandu Edelwis 07 Des 2016 Laporan 1 0,02 SPT
63. Posyandu Beringin Putih 15 Des 2016 Laporan 1 0,02 SPT
64. Posyandu Lavender 16 Des 2016 Laporan 1 0,02 SPT
65. Posyandu Permata Bunda 20 Des 2016 Laporan 1 0,02 SPT
66. Posyandu Usila Batara 24 Des 2016 Laporan 1 0,02 SPT

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 29 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Botania

dr. Sanny Tiurni Ari. MKKK

NIP. 19721108 200502 2002
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BOTANIA
Kecamatan Batam Kota ( Batam KEPRI )
Komp. Botania Garden Telp. (0778) 7431100, Fax (0778) 74313095, Email : puskesmasbelian@yahoo.co.id
Kode Pos : 29464

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sanny Tiurni Ari. MKKK
NIP : 19721108 200502 2002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Botania
Unit Kerja : UPT Puskesmas Botania
Menyatakan bahwa :
Nama : Wilsa Rahayu .Am.Keb
NIP : 19871207 201101 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Botania
Periode : Jan 2014 Juni 2014
Juli 2014 Des 2014

Telah melakukan penunjang tugas Pelayanan Kesehatan Kebidanan sebagaiberikut :

Satuan Jml. Jml. Ket.Bukti

No Kegiatan Tanggal
Hasil Vol Ak Fisik
1. Posyandu Pelangi 05 Jan 2014 Laporan 1 0,02 SPT
2. Posyandu Bukit Raya 12 Jan 2014 Laporan 1 0,02 SPT
3. Posyandu Kasih Bunda 21 Jan 2014 Laporan 1 0,02 SPT
4. Posyandu Valencia 24 Jan 2014 Laporan 1 0,02 SPT
5. Posyandu Pelangi 05 Feb 2014 Laporan 1 0,02 SPT
6. Posyandu Bukit Raya 12 Feb 2014 Laporan 1 0,02 SPT
7. Posyandu Kasih Bunda 21 Feb 2014 Laporan 1 0,02 SPT
8. Posyandu Valencia 24 Feb 2014 Laporan 1 0,02 SPT
9. Posyandu Pelangi 05 Maret 2014 Laporan 1 0,02 SPT
10. Posyandu Bukit Raya 12 Maret 2014 Laporan 1 0,02 SPT
11. Posyandu Kasih Bunda 21 Maret 2014 Laporan 1 0,02 SPT
12. Posyandu Valencia 24 Maret 2014 Laporan 1 0,02 SPT
13. Posyandu Pelangi 05 April 2014 Laporan 1 0,02 SPT
14. Posyandu Bukit Raya 12 April 2014 Laporan 1 0,02 SPT
15. Posyandu Kasih Bunda 21 April 2014 Laporan 1 0,02 SPT
16. Posyandu Valencia 24 April 2014 Laporan 1 0,02 SPT
17. Posyandu Pelangi 05 Mei 2014 Laporan 1 0,02 SPT
18. Posyandu Bukit Raya 12 Mei 2014 Laporan 1 0,02 SPT
19. Posyandu Kasih Bunda 21 Mei 2014 Laporan 1 0,02 SPT
20. Posyandu Valencia 24 Mei 2014 Laporan 1 0,02 SPT
21. CUTI MELAHIRKAN Juni s/d Agus 2014 Laporan 1 0,02 SPT
22. Posyandu Pelangi 05 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
23. Penjaringan Sekolah SD 07 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
24. Kunjungan rumah Bumil Resti 11 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
25. Posyandu Bukit Raya 12 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
26. Pemberian POM Filariasis 17 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
27. Posyandu Kasih Bunda 21 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
28. Posyandu Valencia 24 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
29. Pemberian POM Filariasis 25 Sep 2014 Laporan 1 0,02 SPT
30. Posyandu Pelangi 05 Okt 2014 Laporan 1 0,02 SPT
31. Posyandu Bukit Raya 12 Okt 2014 Laporan 1 0,02 SPT
32. DT/TK ke PAUD 17 Okt 2014 Laporan 1 0,02 SPT
33. Posyandu Kasih Bunda 21 Okt 2014 Laporan 1 0,02 SPT
34. Posyandu Valencia 24 Okt 2014 Laporan 1 0,02 SPT
35. Posyandu Pelangi 05 Nov 2014 Laporan 1 0,02 SPT
36. Posyandu Bukit Raya 12 Nov 2014 Laporan 1 0,02 SPT
37. Kunjungan Rumah Bumil Resti 18 Nov 2014 Laporan 1 0,02 SPT
38. Posyandu Kasih Bunda 21 Nov 2014 Laporan 1 0,02 SPT
39. Posyandu Valencia 24 Nov 2014 Laporan 1 0,02 SPT
40. Posyandu Pelangi 05 Des 2014 Laporan 1 0,02 SPT
41. Posyandu Bukit Raya 12 Des 2014 Laporan 1 0,02 SPT
42. Posyandu Kasih Bunda 21 Des 2014 Laporan 1 0,02 SPT
43. Posyandu Valencia 24 Des 2014 Laporan 1 0,02 SPT

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 29 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Botania

dr. Sanny Tiurni Ari. MKKK

NIP. 19721108 200502 2002