RSUP. Dr. M.

DJAMIL PADANG
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anwar
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 41, Padang
Bukti diri/KTP : 1312123546897
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Anwar
Umur/ kelamin : 25 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : Jl. Perintis kemerdekaan No 41, Padang
Bukti diri/KTP : 1312123546897
Dirawat di :
Nomor rekam medis : 12345
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang, 20 Oktober 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataa

1. Pihak Pasien

(Adi) (Anwar)

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Risma) (dr*Coret Yang tidak

perlu