BPJS Kesehatan Cab.

SINGARAJA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1710000021451

Provider : dr. I Nyoman Suardyatma
Bulan Pelayanan : October, 2017
Pelayanan : RJTP

Total Data : 3

Total Tagihan : 375,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN TENAGA MEDIS Biaya

0232U0231017Y000844 NI KADEK JULIANI 12/10/201 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan Ketut Indrawati, S.ST 125,000
neonatal
0232U0231017Y000845 EVI ISLAMIATI 04/10/201 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan Ketut Indrawati, S.ST 125,000
neonatal
0232U0231017Y000846 KOMANG DEWI 04/10/201 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan Ketut Indrawati, S.ST 125,000
neonatal

Tanggal terima Tanggal, 13 November 2017

Verifikator, Pengaju Klaim,

13/11/2017 10.53.40