Pembimbing:
dr. Hj. Pujiati Abbas, Sp. A
Disusun oleh :
Muhammad Alif Rio Yudhatama
30101206675
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
Catatan Medik Orientasi Masalah
A. IDENTITAS PENDERITA
B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah penderita dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2017
pukul 10.30 WIB di ruang tunggu pasien ICU dan didukung dengan catatan medis.
KELUHAN UTAMA :
Batuk
- 2 hari SMRS Ibu pasien juga mengeluh badan anaknya panas tinggi sejak siang hari.
Panas terus menerus dan tidak bertambah panas pada malam harinya. Ibu pasien
mengatakan sudah sejak satu bulan lalu pasien beberapa kali panas pada malam hari,
ibu pasien hanya memberi kompres. Panas turun sendiri menjelang pagi.
- 1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien kejang 2x kali pada sore hari, seluruh
tubuh pasien kaku dan mata pasien melihat keatas. Kejang pertama berlangsung
selama 30 menit. Saat kejang pasien tidak dapat dibangunkan, kemudian disusul
dengan kejang kedua selama kurang lebih 30 menit. Riwayat kejang sebelumnya pada
usia 20 hari.
- Malam harinya, pasien dibawa ke IGD RS Pelita Anugrah Demak, Saat di IGD pasien
kejang lagi sebanyak 2x pasien lalu dilakukan tindakan pemasangan oksigen dan
pemberian obat melalui anus. Tetapi kejang tetap tidak berhenti. Kemudian pasien
dilakukan pemasangan infus dan diberikan obat melalui infus tetapi kejang tidak
berhenti, pasien tetap kejang.
- Kemudian pasien dirujuk ke RSI SA dengan diagnosis Bronkopneumonia dan
Epilepsi
- Pasien dirawat di NICU RSI SA
C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Pasien merupakan anak kedua, lahir aterm (37 minggu), spontan. Persalinan ditolong
oleh bidan. Ante Natal Care tidak teratur, berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 46
cm.
2. Riwayat Makan Minum
Sampai saat ini masih minum ASI. Nafsu minum cukup. Sejak keluhan muncul, nafsu
minum berkurang
Kesan: Kuantitas kurang
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2017 jam 11.00 WIB
Umur : 3 bulan 18 hari
Berat badan : 4.8 kg
Panjang badan : 65 cm
Suhu badan : 38.5C (axilla)
Nadi :140 kali/menit, regular, isi dan tegangan kurang
Frekuensi nafas : 60 kali/menit
KESAN UMUM
Keadaan Umum: tampak lemah, letargis
Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale
Kulit : tidak sianosis, ptechie (-), turgor kulit kembali melambat (-)
Mata : injeksi conjungtiva(-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-),mucosa hiperemis (-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : sianosis (-),bibir kering (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-), ruam
makulopapular (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1-T1
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Hemithorax dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi dinding dada subcostal (+/+)
Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikular +/+, suara tambahan : wheezing (-/-), ronki basah halus di basal
paru dextra sinistra (+/+)
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba dengan 1 jari sejajar papila mammae ICS 5 linea
midclavikula sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, ruam makulopapular (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Turgor : normal
Genitalia : laki-laki,
Extremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
Capilary refill : < 2 < 2
Akral dingin : -/- -/-
R. Fisiologis : +/+ +/+
R. Patologis : -/- -/-
R.makulopapular : - -
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 22 Oktober 2017:
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11,4 gr/dl
Hematokrit 35,9 %
Leukosit 12,7 ribu/uL
Trombosit 564 ribu/uL (H)
IMUNOSEROLOGI
Non Reaktif Non Reaktif
KIMIA DARAH
GDS 113 mg/dl (H)
Natrium 137,4 mmol/L
Kalium 5,09 mmol/L (H)
Chloride 106.6 mmol/L (H)
Calcium 10.3 mmol/L
Magnesium 2,2 mmol/L
ASSESMENT
1. Bronkopneumonia
2. Status Epileptikus
1. Assesment : Bronkopneumonia
DD : Bronkiolitis
Aspirasi
Bronchitis
Initial plans :
Ip Dx : S :-
O :Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), X-foto thorax AP
Ip Tx :
1. Antibiotika
Injeksi Amikacin 2x25 mg
Injeksi Ampicillin 30 mg/kgBB/8 jam
2. Antipiretik
Injeksi Paracetamol 60mg prn
3. Terapi rumatan cairan (Menggunakan RL, RA, NaCL 0,9%)
10 kg I : 100 cc x 4 = 400 cc/hari
Tambahan kebutuhan cairan
Kenaikan suhu 1C = 1 x 12,5% = 12,5%
12,5% x 400 cc = 50 cc
Total cairan 400 cc + 50 cc = 450 cc/hari
Banyak cairan yang masuk 450 x 15/ 24x60 = 4,6 5 tpm
IP Mx
Keadaan umum, tanda-tanda vital, awasi jika ada tanda-tanda pneumonia
berat, monitoring hasil terapi
IP Ex
1. Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit bronkopneumonia, perjalanan
penyakit, serta pengobatan yang akan dilakukan
2. Setelah keluar dari RS, pesankan pada ibu untuk menghindarkan pasien dari
pajanan asap
3. Setelah keluar dari RS, menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis
Oksigen
Headbox 8 L / menit
Ip. Mx :
TTV (HR, RR, Suhu)
Saturasi oksigen
Kejang berulang
Kesadaran
Ip. Ex :
Jelaskan bahwa bayi memang memiliki riwayat kejang sebelumnya dan saat ini
kejang lagi mungkin dipicu oleh infeksi dan demam nya
Akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui gambaran gelombang
otak
Bila anak kejang ibu harus tenang, menjaga jalan nafas siapkan antikejang
perektal (di rumah)
Setelah keluar rumah sakit, anak harus kontrol teratur dan konsumsi obat teratur
minimal 1 tahun untuk mencegah kejang berulang