Anda di halaman 1dari 9

CASE BASED DISCUSION

Bronkopneumonia, Epilepsi dengan Status Gizi Baik


Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Hj. Pujiati Abbas, Sp. A

Disusun oleh :
Muhammad Alif Rio Yudhatama
30101206675

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
Catatan Medik Orientasi Masalah

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : An.M. N. H.


Umur : 3 bulan 14 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Kadilangan, Mranggen, Demak
Orang Tua
Nama Ayah : Bp.M.
Umur : 43 th
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Desa Kadilangan, Mranggen, Demak

Nama Ibu : Ibu.K.


Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Desa Kadilangan, Mranggen, Demak

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah penderita dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2017
pukul 10.30 WIB di ruang tunggu pasien ICU dan didukung dengan catatan medis.

KELUHAN UTAMA :
Batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


- 2 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien batuk-batuk. Batuk terus menerus sejak
sore hari pukul 15.00. Tidak ada dahak yang keluar. Sejak 5 hari sebelumnya ibu
pasien mengaku pasien sudah batuk-batuk namun hanya sesekali. Selain batuk, pasien
juga gelisah dan napasnya tampak sesak dan cepat. Tidak ada anggota keluarga yang
sedang batuk lama atau batuk. Sehari-hari pasien sering diajak keluar rumah dan
terkena angin kencang serta asap dari bakar-bakaran karena rumah di persawahan.
Selain itu juga sering terkena debu dari jalanan tanah.

- 2 hari SMRS Ibu pasien juga mengeluh badan anaknya panas tinggi sejak siang hari.
Panas terus menerus dan tidak bertambah panas pada malam harinya. Ibu pasien
mengatakan sudah sejak satu bulan lalu pasien beberapa kali panas pada malam hari,
ibu pasien hanya memberi kompres. Panas turun sendiri menjelang pagi.
- 1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien kejang 2x kali pada sore hari, seluruh
tubuh pasien kaku dan mata pasien melihat keatas. Kejang pertama berlangsung
selama 30 menit. Saat kejang pasien tidak dapat dibangunkan, kemudian disusul
dengan kejang kedua selama kurang lebih 30 menit. Riwayat kejang sebelumnya pada
usia 20 hari.
- Malam harinya, pasien dibawa ke IGD RS Pelita Anugrah Demak, Saat di IGD pasien
kejang lagi sebanyak 2x pasien lalu dilakukan tindakan pemasangan oksigen dan
pemberian obat melalui anus. Tetapi kejang tetap tidak berhenti. Kemudian pasien
dilakukan pemasangan infus dan diberikan obat melalui infus tetapi kejang tidak
berhenti, pasien tetap kejang.
- Kemudian pasien dirujuk ke RSI SA dengan diagnosis Bronkopneumonia dan
Epilepsi
- Pasien dirawat di NICU RSI SA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Penyakit lain yang pernah diderita anak :
Flek/ TB : disangkal Enteritis : disangkal
Faringitis : disangkal Disentri basiler : disangkal
Pneumonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Thyp. Abdominalis : disangkal
Pertusis : disangkal Cacingan : disangkal
Varicella : disangkal Operasi : disangkal
Bronkitis : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi : disangkal
Polio : disangkal Difteri : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.
Berobat dengan BPJS PBI kelas III.
Kesan ekonomi: kurang

C. DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal
Pasien merupakan anak kedua, lahir aterm (37 minggu), spontan. Persalinan ditolong
oleh bidan. Ante Natal Care tidak teratur, berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 46
cm.
2. Riwayat Makan Minum
Sampai saat ini masih minum ASI. Nafsu minum cukup. Sejak keluhan muncul, nafsu
minum berkurang
Kesan: Kuantitas kurang

3. Riwayat Imunisasi Dasar

No Imunisasi Berapa Kali Umur


1. BCG 1x 3 bulan
2. DPT 1x 2 bulan
3. Polio 2x 0,2 bulan
4. Hepatitis B 2x 0,1 bulan
5. Campak 0x 9 bulan
Kesan imunisasi dasar : lengkap sesuai umur

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


- Tersenyum : 2 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur

5. Riwayat KB Orang Tua


Ibu pernah memakai KB suntik 3 bulan.

Pemeriksaan Status Gizi (Z score):


Diketahui:
Anak laki-laki
Umur : 3 bulan 18 hari
BB : 4.8 kg
PB : 65 cm

WAZ = BB Median = 4.8 6 = -1,20 SD (BB Normal)


SD 1.00
HAZ = PB Median = 65 61.1 = - 1.50 SD (Normal)
SD 2.60
WHZ = BB Median = 4.8 4.1 = -1.16 SD (Normal)
SD 0.6
Kesan : Gizi Baik

D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2017 jam 11.00 WIB
Umur : 3 bulan 18 hari
Berat badan : 4.8 kg
Panjang badan : 65 cm
Suhu badan : 38.5C (axilla)
Nadi :140 kali/menit, regular, isi dan tegangan kurang
Frekuensi nafas : 60 kali/menit

KESAN UMUM
Keadaan Umum: tampak lemah, letargis
Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale
Kulit : tidak sianosis, ptechie (-), turgor kulit kembali melambat (-)
Mata : injeksi conjungtiva(-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-),mucosa hiperemis (-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : sianosis (-),bibir kering (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-), ruam
makulopapular (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1-T1

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Hemithorax dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi dinding dada subcostal (+/+)
Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikular +/+, suara tambahan : wheezing (-/-), ronki basah halus di basal
paru dextra sinistra (+/+)

Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba dengan 1 jari sejajar papila mammae ICS 5 linea
midclavikula sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, ruam makulopapular (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Turgor : normal
Genitalia : laki-laki,
Extremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
Capilary refill : < 2 < 2
Akral dingin : -/- -/-
R. Fisiologis : +/+ +/+
R. Patologis : -/- -/-
R.makulopapular : - -
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 22 Oktober 2017:

DARAH RUTIN
Hemoglobin 11,4 gr/dl
Hematokrit 35,9 %
Leukosit 12,7 ribu/uL
Trombosit 564 ribu/uL (H)
IMUNOSEROLOGI
Non Reaktif Non Reaktif
KIMIA DARAH
GDS 113 mg/dl (H)
Natrium 137,4 mmol/L
Kalium 5,09 mmol/L (H)
Chloride 106.6 mmol/L (H)
Calcium 10.3 mmol/L
Magnesium 2,2 mmol/L

ASSESMENT
1. Bronkopneumonia
2. Status Epileptikus

1. Assesment : Bronkopneumonia
DD : Bronkiolitis
Aspirasi
Bronchitis

Initial plans :
Ip Dx : S :-
O :Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), X-foto thorax AP
Ip Tx :
1. Antibiotika
Injeksi Amikacin 2x25 mg
Injeksi Ampicillin 30 mg/kgBB/8 jam
2. Antipiretik
Injeksi Paracetamol 60mg prn
3. Terapi rumatan cairan (Menggunakan RL, RA, NaCL 0,9%)
10 kg I : 100 cc x 4 = 400 cc/hari
Tambahan kebutuhan cairan
Kenaikan suhu 1C = 1 x 12,5% = 12,5%
12,5% x 400 cc = 50 cc
Total cairan 400 cc + 50 cc = 450 cc/hari
Banyak cairan yang masuk 450 x 15/ 24x60 = 4,6 5 tpm

IP Mx
Keadaan umum, tanda-tanda vital, awasi jika ada tanda-tanda pneumonia
berat, monitoring hasil terapi
IP Ex
1. Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit bronkopneumonia, perjalanan
penyakit, serta pengobatan yang akan dilakukan
2. Setelah keluar dari RS, pesankan pada ibu untuk menghindarkan pasien dari
pajanan asap
3. Setelah keluar dari RS, menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis

2. Assesment : Status Epileptikus


DD :
- Berdasarkan jenis bangkitan kejang :
o General
o Fokal
- Subtipe
o Kejang demam lama
o Status epileptikus idiopatik
o Status epileptikus bergejala
Ip..Dx : S : -
O : Pungsi lumbal, elektrolit, EEG
Ip.Tx :
Antikonvulsan
Saat kejang
1. Diazepam i.v 0,3 0,5 mg/KgBB dalam waktu 3-5 menit, dosis maksimal 20
mg. Atau
2. Diazepam perrektal 5 mg (BB < 10kg)

Diulang dengan cara dan dosis yang sama (interval 5 menit)

Diazepam i.v0,3 0,5 mg/KgBB diberikan secara perlahan


Fenitoin i.v 10-20 mg/kg/kali diberikan pelan

Kejang berhenti Kejang tidak berhenti

4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 ICU


jam setelah dosis awal.

Oksigen
Headbox 8 L / menit

Saat kejang berhenti


Terapi profilaksis kontinyu, diberikan :
Fenobarbital 4-6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis
Asam valproat 15-40 mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis
*Diberikan selama 1 tahun

Ip. Mx :
TTV (HR, RR, Suhu)
Saturasi oksigen
Kejang berulang
Kesadaran

Ip. Ex :
Jelaskan bahwa bayi memang memiliki riwayat kejang sebelumnya dan saat ini
kejang lagi mungkin dipicu oleh infeksi dan demam nya
Akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui gambaran gelombang
otak
Bila anak kejang ibu harus tenang, menjaga jalan nafas siapkan antikejang
perektal (di rumah)
Setelah keluar rumah sakit, anak harus kontrol teratur dan konsumsi obat teratur
minimal 1 tahun untuk mencegah kejang berulang

3. Assestment : Gizi baik


DD :
Organik : defek anatomi, gangguan menelan, penyakit kronik
Nonorganik : nutrisi inadekuat
Ip. Dx:
S: Kualitas dan kuantitas makanan, riwayat penyakit
O: -
IP Tx :
Rumus Schofield : (60.9 x BBI) - 54
(60.9 x 4,8 ) - 54 = 241.32 kkal
Karbohidrat : 60% x 241.32 = 144,79 kkal
Lemak : 35% x 2241.32 = 84,462 kkal
Protein : 10 % x 241.32 = 24,13 kkal
Ip. Mx :
Keadaan umum pasien
Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
Ip. Ex :
Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi