Bab 37

apraksia

THOMAS PLATZ

catatan sejarah

Liepmann mengasumsikan bahwa istilah "apraksia" pertama kali digunakan oleh Steinthal
pada akhir abad ke-19, yang menunjukkan bahwa orang-orang yang menderita kerusakan
otak kadang-kadang hilang keterampilan tunggal seperti penggunaan alat [1]. Liepmann lebih
lanjut mencatat bahwa gangguan penggunaan ekstremitas yang berbeda dari paresis dan
ataksia telah dilaporkan berulang kali dalam literatur "tua" (misalnya, oleh Hughlin
Jackson). Entitas ingatan untuk gerakan telah diperagakan oleh rekan kontemporer nya:
Wernicke " gambaran gerak" ( "Bewegunsgvorstellungen") sebagaimana ingatan bagi
persepsi kinestetik dibawa oleh eksekusi gerakan berulang dan kelingannya disebut "Motor
asymbolia" ( "motorische Asymbolie") oleh Meynert, Nothnagel ini "ingatan gambar"
( "Erinnerungsbilder") untuk jenis dan amplitudo gerakan, dan "parakinesias" de Buck
( "parakinsies"), yaitu, perubahan gerakan yang dimaksudkan disebabkan oleh pemisahan
antara ide gerakan dan eksekusi gerakan. Hal itu, bagaimanapun, kontribusi Liepmann untuk
menguraikan sindrom "apraksia" dengan cara yang lebih sistematis. Ide-idenya masih sangat
mempengaruhi klasifikasi klinis kami saat ini. Liepmann mengklasifikasikan seseorang
memiliki apraksia jika dia mengeksekusi sebuah gerakan yang diminta secara tidak benar
atau menggunakan benda secara tidak benar meskipun dia tidak cukup terhalang oleh paresis
atau ataksia dalam menggunakan ekstremitas nya dengan benar, dan telah memahami tugas -
yang tanpa defisit pemahaman , khususnya dalam hal tugas yang diberikan. Orang dengan
apraksia tidak dapat menggunakan (bagian dari) tubuhnya untuk beberapa tujuan kadang-
kadang, karena mekanisme belajar untuk gerakan terganggu. Liepmann mengasumsikan
mekanisme eksekusi motorik dan defisit mereka, seperti paresis atau ataksia, adalah sebuah
mekanisme mnestic-asosiatif: (1) engrams kinetik; (2) temporospatial ekstrakinetik, terutama
visual dikodekan konsep gerakan; dan (3) kerjasama antara keduanya. Dia lebih lanjut
mencatat bahwa perilaku apraksia dapat diamati dengan berpusat baik pada gerakan tubuh
maupun gerakan yang berhubungan dengan objek, bermakna dan tanpa arti, dan sering harus
ditimbulkan oleh pemeriksaan karena perilaku sementara sebenarnya penanganan benda bisa
menjadi sempurna. Dia menggambarkan berbagai jenis kesalahan seperti gerakan amorf,
penyimpangan gerakan kasar, substitusi, perseverasi, dan kurangnya gerakan takut dan
bingung. Liepmann membedakan:

(1) apraksia motorik, dan (2) ideasional. Motor apraksia dapat hadir baik sebagai apraksia
ekstermitas-kinetik, dengan hilangnya gerakan belajar sederhana (memori kinetik) untuk
segmen tubuh yang mengarah ke gerakan kasar kikuk, atau apraksia sebagai ideokinetik dengan
kemampuan diawetkan untuk membuat gerakan-gerakan terampil (dengan kenangan
diawetkan untuk gerakan sederhana ; yaitu, ekstermitas-kinetik engrams), tetapi kegagalan
untuk membangkitkan ini untuk bagian-bagian tubuh tertentu atas permintaan (perintah lisan
atau imitasi). Liepmann mendalilkan bahwa kerjasama antara mnestic dan perseptif optik, taktil,
dan komponen kinetik terganggu di apraksia ideokinetik, dan lebih khusus bahwa ide gerakan
(konsep) dan komponen kinetik untuk bagian tubuh tertentu dipisahkan. Apraksia ideasional
mempengaruhi semua bagian tubuh dan ditandai dengan kekurangan ide gerakan
(konsep). Sementara gerakan sendiri terampil, mereka tidak cocok tugas; misalnya, gerakan
yang benar dilakukan dengan objek yang salah, atau gerakan semantik yang sama dilakukan.
Selanjutnya, Liepmann menggambarkan dominasi otak kiri untuk praksis (pada orang kidal)
dan mengembangkan sebuah model pemutusan anatomi rinci untuk paresis, apraksia
ekstremitas-kinetik, apraksia ideokinetik, dan apraksia ideasional.

Sindrom Apraksia

Baru-baru ini, istilah apraksia telah digunakan dalam berbagai situasi; misalnya, apraksia
berbicara, apraksia prosodik (ideomotor), apraksia pembukaan kelopak mata, apraksia taktil,
apraksia konstruktif, apraksia cara berjalan, dan apraksia berpakaian, yang menunjukkan
entitas klinis sangat berbeda. Bab ini, bagaimanapun, akan fokus pada sindrom apraksia yang
mirip dengan yang dijelaskan oleh Liepmann: apraksia ideasional (konseptual), apraksia
ideomotor baik sebagai apraksia ideomotor ekstremitas atau apraksia bukofasial, dan apraksia
kinetik ekstremitas.

Pasien yang telah kehilangan kemampuan untuk menggunakan alat-alat kehidupan sehari-hari
- mereka tidak tahu mana alat untuk digunakan untuk suatu objek atau tindakan apa yang
dilakukan dengan alat - telah diklasifikasikan sebagai apraksia ideasional. Sebaliknya, pasien
dengan apraksia frontal akan ditandai dengan defisit urutan tindakan dengan tindakan multi-
langkah - tindakan jenis skema (misalnya, "menyiapkan sepotong roti dengan mentega dan
selai") atau tindakan jenis narasi (misalnya, "pergi ke pasar untuk berbelanja ") - selagi masih
tahu bagaimana menggunakan alat (tunggal) kehidupan sehari-hari. Pasien yang telah
kehilangan kemampuan untuk membuat gerakan ekstremitas atau wajah lebih sederhana atau
lebih kompleks menurut model telah diklasifikasikan sebagai apraksia ideomotor ekstremitas
atau bukofasial. Model ini bisa menjadi eksternal (misalnya, ketika diminta untuk meniru)
maupun internal (misalnya, ketika secara lisan diperintahkan untuk melakukan sikap simbolis
konvensional). apraksia kinetik ekstremitas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
melakukan gerakan-gerakan jari dan tangan yang tepat, terisolasi, atau independen. Ini sering
terjadi secara sepihak, tetapi defisit tidak sesuai dengan paresis, dengan gerakan jari lambat,
kasar, dan terfragmentasi, kurangnya kerjasama interdigital, dan perilaku manipulatif, terlepas
dari modalitas stimulus yang membangkitkan (yaitu, verbal, visual, taktil).
 Mungkin ada yang bertanya apakah ada alasan klinis untuk menganggap bahwa sindrom
apraksia yang berbeda ada atau apakah itu adalah salah satu sindrom apraksia dengan berbagai
tingkat keparahan. Pendekatan pertama untuk pertanyaan ini bisa untuk mencari disosiasi
prevalensi mereka di kelompok pasien.

Tanda-tanda yang disebutkan dari apraksia ekstremitas-kinetik bisa dianggap sebagai tanda-
tanda paresis ringan. Mereka bisa, bagaimanapun, dapat diamati secara bilateral selama
disfungsi otak kiri dalam subyek tangan kanan (dan di tangan kiri selama disfungsi hemisfer
kanan) [2], dan dengan proyeksi neuronal kortikomotor yang baik, sebagaimana telah dinilai
oleh stimulasi magnetik transkranial dalam sampel pasien dengan degenerasi kortikobasal
(corticobasal degeneration; CBD) [3], mendukung gagasan Liepmann untuk defisit yang tidak
setara dengan paresis pusat.

Pada pasien dengan lesi otak iskemik terlateralisasi serta pada pasien dengan CBD, apraksia
ideasional telah diamati terutama pada mereka dengan apraksia ideomotor, sementara apraksia
ideomotor sering diamati tanpa apraksia ideasional [4,5]. Pada pasien dengan penyakit
Alzheimer (AD), bagaimanapun, tanda-tanda apraksia ideasional tidak biasa pada mereka yang
tanpa apraksia ideomotor [6]. Namun demikian, apraksia ideomotor tidak terjadi di sebagian
besar pasien dengan sedang sampai berat [7]. Kegagalan pengenalan ideomotor biasanya tidak
diamati tanpa kegagalan produksi ideomotor, sedangkan pola yang berlawanan sering terlihat
[5]. Ideomotor wajah dan ekstremitas apraksia serta apraksia ideasional lebih sering diamati
setelah lesi otak iskemik terlateralisasi sisi kiri, tapi jangan terjadi setelah lesi otak iskemik
terlateralisasi sisi kanan [4,8-11]. Selain lesi otak terlateralisasi, apraksia ideomotor bilateral
telah terlihat paling sering pada kelompok pasien dengan CBD, kurang sering dengan progresif
supranuclear palsy (PSP) -beberapa dari pasien ini juga memperlihatkan tipe apraksia
ekstermitas-kinetik -dan paling umum di antara pasien dengan penyakit Parkinson (PD)
[12,13]. Apraksia ideomotor juga terjadi pada pasien dengan penyakit Huntington (HD), di
mana kejadian tersebut berhubungan dengan durasi penyakit tetapi tidak untuk tanda-tanda
motorik ekstrapiramidal [14,15].

Defisit kognitif-motor di apraksia

Apraksia ekstremitas-kinetik bisa mencerminkan kekurangan pengolahan informasi selama

persiapan dan pelaksanaan komponen gerakan tertentu seperti pembentukan cengkeraman
terkait objek, kemampuan yang telah ditunjukkan untuk melibatkan sirkuit parietopremotor
tertentu (misalnya, homolog manusia dari monyet daerah AIP dan F5) [16,17].

Pasien stroke hemisfer kiri dengan apraksia ideomotor mengalami kesulitan mengadopsi
konfigurasi yang diperlukan dari tangan untuk tindakan, tanpa menunjukkan penurunan umum
ketangkasan atau lambatnya gerakan [18]. Defisit untuk mengarahkan tangan mereka benar
untuk alat bisa lebih spesifik untuk alat bantu yang dikenal dan mungkin menunjukkan bahwa
masalah dalam manipulasi alat dalam apraksia ideomotor timbul dari gangguan enkoding
kognitif postur tubuh dan hubungan spasial alat-tangan [19]. Pasien telah terbukti
menghasilkan respon postur tangan yang abnormal ke obyek dikenal saat mereka tampil normal
dalam mengenali postur tangan yang tepat untuk berinteraksi dengan benda-benda baru
[20]. Sebagian besar apraksia tersebut terganggu di kedua pengenalan dan produksi postur
tangan untuk benda-benda yang dikenal. Bukti ini mengarah ke perbedaan antara perilaku
motorik terdorong representasi dan perilaku visuomotor "online" terkait objek.

Pasien apraksia ideomotor mungkin terganggu dengan perilaku terdorong model yang
memberi representasi kombinasi posisi bagian tubuh dan perubahan mereka. Tercatat bahwa
koordinasi dan lintasan defisit bersama selama gerakan mendukung pandangan ini [21-23]. Hal
ini secara historis dicatat bahwa Kimura berpendapat lebih dari 30 tahun yang lalu bahwa
apraksia ekstremitas melibatkan gangguan dalam membuat transisi antara posisi dan / atau
postur tubuh yang berpusat ruang [24]. Mutha et al. [21] berhipotesis bahwa defisit di apraksia
ekstremitas ideomotor, terlihat saat gerakan dibuat dalam menanggapi rangsangan visual, yang
mencerminkan gangguan proses transformasi yang mengkonversi informasi visual ekstrinsik
menjadi perintah motorik intrinsik yang menentukan dinamika yang diperlukan untuk
menghasilkan gerakan yang diinginkan. Mereka memperkirakan bahwa pasien apraksia akan
menunjukkan defisit bahkan selama menggapai target visual sederhana, dan bahwa defisit
tersebut akan diperbesar sebagaimana persyaratan dinamis tugas juga meningkat. Dalam studi
mereka, subyek kontrol sehat, dan pasien non-apraksia dan apraksia yang rusak hemisfer kiri
mencapai tiga sasaran yang bervariasi dalam tingkat koordinasi antar-sendi
diperlukan. Memang, pasien apraksia gagal secara konsisten untuk memulai gerakan mereka
ke arah target, dan sebagai hasilnya, menunjukkan kesalahan arah awal yang besar dan
kelengkungan lintasan yang lebih besar. Defisit ini adalah yang terbesar untuk target yang
membutuhkan koordinasi maksimum bahu dan siku, dan dikaitkan dengan spesifikasi
gangguan dinamika antar-segmental. Yang penting, meskipun kesulitan jelas memulai gerakan
mereka, pasien apraksia mampu mencapai target secara akurat. Kesalahan posisi akhir, serta
variabilitas arah pada akhir gerakan, sebanding di semua tiga kelompok. Hal ini menunjukkan
bahwa pasien apraksia mampu memperbaiki lintasan mereka online untuk mengarahkan lengan
mereka ke target.

Selanjutnya, pasien stroke otak kiri apraksia mengalami kesulitan dalam menghasilkan
kombinasi postur tangan-kepala [25], baik pada tubuh mereka sendiri dan pada manekin kayu
seukuran [26].

Defisit representasi belajar dari kombinasi posisi bagian tubuh yang berkaitan dengan
penggunaan alat dan representasi visual alat dan benda-benda yang mungkin menyebabkan
kesalahan bagian-tubuh-sebagai-alat dengan menggunakan kompensasi representasi alat
tersebut sambil menghasilkan pantomim alat [27 ].
 Teoritis apraksia ideomotor akan tidak lengkap tanpa mempertimbangkan mekanisme
umpan balik taktil; yaitu, integrasi somatosensasi dan tindakan. Pasien Apraksia tampaknya
memiliki masalah dengan mengevaluasi dan membandingkan umpan balik internal
(somatosensori) dan eksternal (visual) tentang gerakan [28], tetapi sama-sama lebih tergantung
pada umpan balik visual selama gerakan untuk kedua tubuh mereka sendiri dan ruang ekstra-
personal [29], menunjuk untuk defisit dalam representasi terkait pergerakan sifat spasial
intrapersonal dan hubungannya dengan ruang ekstra-personal. Paling sering, masukan taktil
memfasilitasi produksi gestur yang normal antara pasien apraksia [30]. Seperti yang disarankan
oleh analisis gerak rinci, efek ini kemungkinan besar tidak lengkap [23]. Bahkan masukan taktil
non-spesifik nyata dapat memfasilitasi pantomim penggunaan alat dengan benar [31], mungkin
menunjukkan perekrutan rute alternatif kontrol gerakan; misalnya, kebangkitan dari "otomatis"
keterampilan motorik oleh pemicu somatosensori. Namun, ada juga laporan kasus dimana
produksi gestur telah rusak secara khusus oleh kehadiran gestur taktil [32].

Berkenaan dengan ideomotor ekstremitas apraksia, lengan dan tangan telah terbukti
apraksia ke tingkat yang sama seperti tungkai dan kaki [33].

Bukti yang bertentangan mengenai apakah apraksia ideomotor mempengaruhi secara

bermakna (transitif atau intransitif) dan gerakan tanpa arti secara berbeda-beda [9,34-37], dan
apakah apraksia ideomotor tergantung pada modus elisitasi dari gerakan; yaitu dengan perintah
verbal, presentasi objek visual, presentasi objek taktil, dan meniru gerakan
[30,34,36,37]. Kurangnya kesulitan barang yang seimbang di seluruh modalitas mungkin telah
menghambat hasil yang lebih tegas dalam studi kelompok ini (perbedaan kinerja di modalitas
hanya dapat ditafsirkan sebagai modalitas terkait ketika item tes memiliki kesulitan
sebanding). Perbedaan yang disebutkan, bagaimanapun, didukung untuk beberapa
derajat. Analisis struktur korelasional ukuran kinerja verbal dan nonverbal antara pasien stroke
otak kiri dengan skala multidimensi mendukung struktur dua dimensi yang memisahkan
bermakna (transitif) dan gerakan tanpa arti [38]. Sebuah studi aktivasi fungsional mendukung
gagasan penggunaan alat dalam gerakan menjadi fitur tambahan di luar representasi dari
kombinasi posisi bagian tubuh: pantomim gestur penggunaan alat mengaktifkan korteks
intraparietal kiri lebih kuat dari kompleksitas gerakan tanpa arti yang sebanding
[39]. Pengamatan subyek tunggal memberikan beberapa dukungan untuk gagasan bahwa
apraksia bisa, menjadi (relatif) khusus untuk modus elisitasi dari gerakan [30,40]. Ini akan
tanpa arti bahwa tidak hanya kekurangan praksis ideomotor proses yang tepat (yaitu, perilaku
motorik didorong model yang memberi representasi kombinasi posisi bagian tubuh), tetapi juga
kekurangan akses spesifik modalitas (yaitu, sindrom pemutusan) bisa menjelaskan untuk
perilaku apraksia.

Selanjutnya, konstelasi spesifik defisit kognitif-motor mungkin berbeda-beda di kelompok

pasien: pasien CBD yang lebih sangat terganggu relatif terhadap kontrol ketika mereka
mempantomimkan untuk gambar alat yang bertentangan dengan instruksi lisan, dan bahkan
lebih terganggu ketika mereka memegang alat yang sebenarnya ; di samping itu, pasien ini
melakukan gerakan dengan imitasi buruk dari perintah lisan [41,42], sementara sebaliknya
telah diamati dengan pasien dengan demensia semantik [43]. Pasien stroke hemisfer kanan -
berbeda dengan pasien stroke hemisfer kiri - memiliki produksi gestur lebih terganggu dengan
imitasi daripada setelah presentasi objek visual [44], dan lebih terganggu ketika meniru gerakan
tanpa arti melibatkan jari (konfigurasi tangan internal) dibandingkan dengan tangan (eksternal
posisi tangan) atau kaki [45]. Pasien dengan AD lebih lemah dibandingkan pasien stroke saat
melakukan gerakan ekstremitas transitif [46]. Pengamatan defisit pencocokan persepsi atas
tindakan tanpa arti pada pasien hemisfer stroke yang kanan dan kiri [25] adalah contoh lain.

Ini telah diteliti pada pasien stroke dan subjek kontrol apakah pengetahuan konseptual
terkait gerakan dapat dibedakan dalam pengetahuan asosiatif (yaitu, asosiasi tindakan alat
seperti palu dan gerakan menghantam dan asosiasi alat-objek seperti palu dan paku) dan
pengetahuan mekanik ( seperti mengetahui kegunaan yang diampu alat) [4]. Hasil penelitian
cross-sectional ini dengan pasien stroke tidak memberikan bukti kuat yang mendukung
hipotesis ini. Demikian pula, dalam studi kohort dengan pasien stroke hemisfer kiri dan kanan
dan subyek kontrol pantomim penggunaan alat, kemampuan untuk menyimpulkan fungsi dari
struktur (tugas baru pilihan alat), dan kemampuan untuk menggunakan benda-benda yang
akrab dengan benar didapatkan kurang dalam kelompok pasien stroke otak kiri saja
[47]. Ketidakmampuan untuk menggunakan benda-benda asing diamati hanya antara pasien
dengan defisit di kedua pantomim penggunaan alat dan seleksi tugas alat baru. Dalam
kelompok pasien demensia semantik, bagaimanapun, kinerja normal pada tugas pilihan alat
baru dikontraskan dengan penurunan kinerja dengan tugas pengujian pengetahuan semantik
dan penggunaan objek [43]. Dengan demikian, pengetahuan mekanik dan pengetahuan
semantik mungkin proses yang tidak sesuai.

Ini adalah kepentingan lebih lanjut untuk mengetahui apakah pengetahuan semantik terkait
tindakan dapat dianggap sebagai jenis pengetahuan (sistem) tidak sesuai kategori khusus dari
pengetahuan semantik lainnya. Dalam studi oleh Hodges dan rekan kerja [43], terkait aksi
pengetahuan semantik, sebagaimana disimpulkan dari penggunaan objek, dan pengetahuan
semantik lainnya menunjukkan cukup tinggi untuk sebuah asosiasi yang tinggi mendukung
gagasan dari sistem semantik multimodal lebih dari sistem semantik tindakan yang
terpisah . Temuan serupa telah diperoleh pada pasien dengan AD [48].

Sebuah studi kasus seorang pasien demensia semantik melaporkan pengetahuan yang buruk
pada pencocokan dan penilaian tugas semantik berhubungan dengan alat-alat, sebaliknya,
penggunaan objek tunggal yang sebenarnya relatif baik dan menggunakan benda-benda dalam
tugas-tugas sehari-hari [49]. Hal ini menunjukkan bahwa gangguan pengetahuan semantik
untuk penggunaan objek tunggal tidak selalu tanpa arti defisit dalam menggunakan benda-
benda. Penggunaan yang benar benda mungkin dapat didasarkan pada proses alternatif
kognitif-motor; yaitu, pengetahuan semantik tentang penggunaan alat (komponen ideasional),
kemampuan untuk menyimpulkan fungsi dari struktur (pengetahuan mekanik), (kortikal)
representasi dari gerakan (kombinasi dari posisi bagian tubuh) yang berkaitan dengan
penggunaan alat (komponen ideomotor), dan / atau keterampilan motorik "otomatis" untuk
tugas motorik yang sangat akrab dalam konteks alam yang mungkin dipicu oleh visual atau
bahkan mungkin lebih poten oleh rangsangan taktil.

Apraksia ideasional sebagai salah satu alasan untuk gangguan penggunaan objek dapat
didefinisikan sebagai situasi di mana gangguan penggunaan objek dikaitkan dengan
kekurangan pengetahuan semantik tentang penggunaan alat. Menurut hipotesis yang
disebutkan sebelumnya, gangguan penggunaan objek akan kemungkinan besar diamati ketika
kekurangan pengetahuan semantik tentang penggunaan alat (komponen ideasional)
dikombinasikan dengan ketidakmampuan untuk menyimpulkan fungsi dari struktur
(pengetahuan mekanik), atau mungkin lebih penting, adanya penurunan representasi gerakan
(kombinasi dari posisi bagian tubuh) yang berkaitan dengan penggunaan alat (komponen
ideomotor). Kesalahan dalam penanganan objek yang terjadi sekunder untuk kekurangan
pengetahuan semantik berhubungan dengan representasi penggunaan alat dari gerakan
sehingga tidak lagi bisa dikoreksi berdasarkan alternatif kompensatorik yang menggunakan
proses kognitif-motor; misalnya, representasi dari gerakan (kombinasi dari posisi bagian
tubuh) yang berkaitan dengan penggunaan alat. Oleh karena itu, pengujian apraksia ideasional
dengan menggunakan alat yang sebenarnya, seperti yang sering dilakukan secara klinis, akan
menghasilkan observasi paling sering di antara apraksias ideomotor.

Pengurutan tindakan perlu dibedakan dari produksi tindakan. Sebuah sampel dari sembilan
pasien dengan lesi lobus frontal diberi serangkaian tindakan jenis skema (misalnya,
menyiapkan sepotong roti dengan mentega dan selai) dan serangkaian tindakan jenis narasi
(misalnya, pergi ke pasar untuk berbelanja) [50] . Ketika mereka harus mengatur kartu dengan
baik gambar atau deskripsi verbal langkah-langkah tindakan, mereka menunjukkan tindakan
urut defisit, terutama di tengah-tengah aksi, tetapi mereka tidak memberikan tindakan yang
salah ketika mereka di mana diminta untuk benar-benar melakukan tindakan ini atau untuk
menggambarkan mereka secara lisan. Perlu dicatat bahwa pasien tersebut tidak menderita
apraksia ideasional. Defisit pengurutan tindakan mereka tidak disebabkan oleh tindakan defisit
representasional, yaitu defisit pengetahuan per se, tetapi adalah gangguan kontrol dan
penggunaan pengetahuan yang telah disebut "apraksia frontal" [51].Defisit kontrol tersebut
dapat berhubungan dengan pengambilan tindakan skema kekurangan, mempertahankan
langkah-langkah dari skema, pemantauan kinerja, penghambatan tindakan yang menonjol, atau
akses ke pengetahuan semantik tentang obyek [52]. Mereka menunjukkan adanya masalah
dalam mengintegrasikan tindakan dengan niat dan pemantauan operasi dalam memori
kerja. Perlu dicatat bahwa representasi dari aktivitas berurutan rutin terstruktur sekitar hirarki
tidak selalu berarti bahwa sistem pengolahan sendiri mengasumsikan struktur hirarki; struktur
tugas bisa juga diwakili dalam representasi didistribusikan sistem ini menggunakan dalam
melaksanakan tugas-tugas tertentu [53]. Pola setidaknya sebagian kebalikan dari gangguan,
atau kemampuan untuk urutan gambar dari kegiatan yang tidak dapat dilakukan dengan benar,
telah ditunjukkan untuk pasien dengan apraksia ideasional [54].

Oleh karena itu penurunan kinerja pada tugas sehari-hari yang telah disebut sindroma
disorganisasi tindakan (ADS) - dapat disebabkan oleh salah satu apraksia frontal atau apraksia
ideasional.

Model proses yang berhubungan dengan praksis

Model teoritis yang mencoba untuk menjelaskan aspek yang berbeda dari apraksia telah
diusulkan berulang kali, dimulai dengan Liepmann [1], seperti yang dijelaskan
sebelumnya. Sebuah model yang lebih baru dan sangat berpengaruh di komunitas ilmiah adalah
model kognitif-neuropsikologi praksis ekstremitas oleh Rothi dan rekan kerja [55]. Ini
membedakan antara komponen lainnya, antara modalitas masukan yang berbeda: misalnya,
verbal dan visual, masukan tindakan dan keluaran leksikon, sebuah (aksi) sistem semantik, dan
rute non-leksikal antara analisis visual dan respon motorik. Kekuatan model adalah perbedaan
yang dibuat antara persepsi tindakan dan produksi aksi, referensi untuk semantik, dan
pengenalan dari modalitas masukan yang berbeda untuk kebangkitan tindakan. Dengan
demikian, telah mampu menjelaskan banyak pengamatan disosiasi mengenai defisit apraksia.

Model kognitif-neuropsikologi ini ekstremitas praksis, bagaimanapun, memiliki

kekurangan dalam hal berfokus pada praksis ekstremitas ideomotor dan menekankan gerakan
bermakna. Meskipun beberapa bukti tidak, umumnya bukti yang disebutkan sebelumnya tidak
selalu mendukung perbedaan yang dibuat oleh model. Pasien stroke Apraksia sering
mengalami kesulitan dalam menghasilkan kombinasi postur tangan-kepala pada tubuh mereka
sendiri dan manekin, serta kombinasi lain dari posisi bagian tubuh, terlepas dari kebermaknaan
mereka. Ini mendukung gagasan bahwa representasi kekurangan fitur invarian dari intrinsik
dan ekstrinsik koding egosentris untuk gerakan adalah defisit inti dalam apraksia ideomotor
daripada defisit "leksikal" untuk gerakan bermakna (gerak tubuh) dan pemisahan dalam
persepsi (input leksikon) dan sisi aksi (output leksikon). Selanjutnya, neuroimaging data dan
bukti dari pasien kerusakan otak (lihat bagian berikut pada neuroanatomi dari apraksia)
mendukung model teoritis yang lebih kompleks yang akan lebih eksplisit menjelaskan
perbedaan antara kontrol motor "online yang dinamis" dan keterampilan "otomatis", dan
kontrol motor didorong model; antara bukofasial dan apraksia ekstremitas ideomotor; antara
jaringan otak lebih fokus yang tampaknya terlibat dalam produksi gerakan dibandingkan
dengan jaringan otak fokal cenderung terlibat dalam persepsi sikap; antara apraksia ideomotor
dan ideasional; antara pengetahuan semantik dan mekanik; dan antara proses yang berkaitan
dengan pengurutan tindakan dan kompensasiinteraksi paralel dan dalam beberapa kasus proses
ini untuk tindakan tertentu. Model oleh Rothi dan rekan kerja tidak dapat menjelaskan
perbedaan ini dengan mudah.

Gagasan teoritis lain yang telah digunakan untuk konsep fenomena apraksia adalah masalah
representasi tubuh [56]. Selain peta sensorimotor [57], keberadaan setidaknya tiga representasi
tubuh lainnya telah dihipotesiskan, berdasarkan pola disosiasi [58,59]: semantik tubuh, skema
tubuh, dan deskripsi struktural tubuh. Semantik tubuh (atau citra tubuh) adalah representasi
sadar yang menyimpan informasi leksikal-semantik tentang tubuh. Skema tubuh merupakan
peta online, dinamis dari posisi saat ini dari bagian tubuh relatif terhadap satu sama lain,
dibangun di atas beberapa masukan sensorik dan motorik, yang berinteraksi dengan sistem
motor untuk menghasilkan tindakan. Deskripsi struktural tubuh, terutama berasal dari masukan
visual, kode pengaturan tata ruang effektor dan hubungan di antara mereka (dan ketika rusak,
menyebabkan autotopagnosia). Sementara itu membantu untuk menjelaskan beberapa
fenomena apraksia, perbedaan dibuat terlalu terbatas untuk membangun sebuah teori tentang
apraksia.

Frame alternatif di mana untuk menggambarkan defisit kognitif-motor apraksia ekstremitas-

kinetik, ideomotor, dan ideasional (serta apraksia frontal) sebagian didasarkan pada gagasan
Ungerleider dan Mishkin disosiasi dari ventral "apa" dan punggung " mana " aliran pengolahan
visual [60], dan semakin perbedaan terbaru dari dua aliran yang berbeda dari sistem dorsal:
dorsodorsal dan aliran ventrodorsal [61]. Rizzolatti dan Matelli mengusulkan, dari bukti
neurofisiologis di monyet, bahwa aliran punggung sebenarnya dibagi menjadi dua aliran, aliran
dorsodorsal khusus untuk kontrol online menggenggam, dan aliran ventrodorsal khusus untuk
tindakan terampil dan pengenalan tindakan. Kedua aliran dorsal dibedakan dari aliran ventral,
khusus untuk pengenalan obyek. Buksbaum [62] mengusulkan "dua sistem tindakan" teori,
yang mendalilkan sistem tindakan fungsional dan secara neuroanatomikal dipisahkan
berdasarkan struktur objek dibandingkan manipulasi fungsional. Baru-baru ini, Buksbaum dan
Kalnine [63] menyatakan bahwa sistem "struktur" bilateral dimaksudkan khusus untuk
memperoleh objek berdasarkan informasi visual saat divisualisasikan tentang bentuk objek,
ukuran, dan lokasi, yang terus diperbarui berdasarkan sistem kompleks transformasi
spatiomotor dari posisi benda sehubungan dengan retina, mata, kepala, torso, ekstremitas, dan
tangan. Tampaknya menanggapi properti obyek struktural, konsisten dengan spesialisasi untuk
tindakan dapat memegang (menggenggam, mencubit) pada objek, dan untuk memiliki hanya
memori sensorimotor dengan cepat, konsisten dengan spesialisasi untuk pengolahan online. Ini
tampaknya tidak terpengaruh oleh penayangan sebelumnya benda kongruen. Meninggalkan
"fungsi" sistem terlateralisasi relatif bergantung pada pada jangka panjang, representasi
konseptual. Ini memperhitungkan dan menyimpan representasi dari fitur inti dari tindakan
terampil. Jadi, ketika suatu tindakan dilakukan beberapa kali, sistem fungsi diasumsikan untuk
mengekstrak fitur dari tindakan yang tetap konstan di contoh. Ini tentu terlibat ketika
representasi tindakan yang akan diambil dari memori, atau dalam membangun hubungan
asosiatif antara tindakan dan objek. Kedua sistem yang kaya interaktif, dan sering, keduanya
berkontribusi pada pengolahan. Berkenaan dengan teori-teori kognisi diwujudkan mengklaim
bahwa informasi tindakan adalah bagian inti dari representasi objek, Buksbaum dan Kalnine
[63] mengusulkan bahwa (berbasis struktur dan tidak) berbasis fungsi hanya tindakan adalah
komponen dari konsep objek diwujudkan.

Sebuah model proses yang berhubungan dengan praksis diilustrasikan secara grafis pada
Gambar 37.1 dan akan dijelaskan secara lebih rinci nanti. Pertimbangan neuroanatomikal juga
akan disebutkan. Proses dilambangkan diperkirakan akan ditandai dengan proposisi yang dapat
dilakukan dengan independensi relatif dalam keadaan tertentu. Namun, mereka tidak
menyiratkan aktivitas proses tunggal (dalam setiap kotak dari Gambar 37.1), sama-sama proses
kompleks (antar kotak), proses dengan (pembandingan) dibatasi aktivasi otak, atau proses yang
disadari oleh otak dengan aktivasi jaringan benar-benar independen (di kotak). Penjelasannya
sebagai proses yang dapat relatif independen dan keterkaitan mereka diusulkan dimaksudkan
untuk mempromosikan penalaran klinis diferensial untuk perilaku apraksia yang sesuai dengan
status pengetahuan tentang kedua proses yang berkaitan dengan perilaku apraksia dan aktivasi
otak selama kinerja manusia (untuk perbandingan, lihat sebelumnya dan bagian berikut).

Kontrol gerak selektif dipandang sebagai kemampuan dasar untuk membuat gerakan wajah
atau ekstremitas baik dan tepat, terisolasi, atau independen, terlepas dari konteks gerakan
tertentu. Defisit akan sering disebabkan oleh paresis pusat dan dengan demikian oleh
kurangnya persarafan selektif. Itu bisa, bagaimanapun, menunjukkan apraksia ekstermitas-
kinetik jika itu tidak terkait dengan - atau setidaknya keluar dari proporsi - paresis, deafferenasi
somatosensori, atau ataksia. Kekurangan kemampuan menggenggam setelah lesi premotor
korteks (homolog manusia dari daerah monyet F5) [16,64] adalah sebuah contoh (Gambar
37.2).

Sebuah sistem tindakan dorsodorsal akan tampil secara online, perhitungan dinamis dari
posisi bagian tubuh sehubungan dengan objek ( " koding egosentris ekstrinsik ") dan satu sama
lain ( " koding egosentris intrinsik ") [61,62]. Secara spesifik, proses sebagian saling
ketergantungan mungkin ditunjukkan untuk somatosensorimotor dan kontrol
visuomotor. Perhitungan ini akan diperlukan untuk semua gerakan tubuh dalam ruang. Defisit
gerakan diamati dengan somatosensori deafferenasi [65] atau apraksia taktil [66] (secara online
kontrol somatosensori-motor) dan ataksia visuomotor [67] (kontrol visuomotor online) akan
menjadi sindrom klinis diamati ketika proses ini kekurangan, biasanya pada pasien dengan
kerusakan lobus parietal superior.
Mungkin ada contoh ketika gestur lingkungan visual dan taktil memicu sangat terlatih dan
akibatnya keterampilan "otomatis" yang tidak terdiri lagi dari segi fitur invarian dari gerakan
tubuh dalam ruang, tetapi masih akan diubah selama eksekusi mereka secara perhitungan
dinamis online menyesuaikan perilaku motor untuk keadaan tertentu. Pergeseran ini diamati
dari lebih secara kortikal ke lebih ganglia basal dan kontrol motor dimediasi serebelum ketika
gerakan berurutan jari [68] atau urutan visuomotor [69] telah dipelajari mungkin mendukung
gagasan keterampilan otomatis tersebut.

Representasi gerakan yang kompleks jangka pendek (imitasi gerakan tanpa arti) atau jangka
panjang (pantomim tindakan bermakna), yaitu, kombinasi fitur invarian dari intrinsik dan
ekstrinsik koding egosentris untuk gerakan yang diberikan, menjadi perlu ketika gerakan harus
dilakukan luar konteks lingkungan khas mereka. Jaringan Parietofrontal dalam aliran
ventrodorsal melibatkan lobus parietal rendah mungkin bertanggung jawab untuk proses
ini. Representasi tertentu mungkin ada tindakan dikenal (bandingkan "mirror neurons") [70];
koding gerakan yang tidak diketahui mungkin didasarkan pada fitur "visual" mereka [61].

Aktivitas gabungan dari jaringan ini representasional dalam aliran tindakan ventrodorsal
(dan aliran ventral, dalam beberapa kasus) serta aliran tindakan dorsodorsal dengan,
perhitungan dinamis online ekstrinsik dan koding egosentris intrinsik, akan memungkinkan
kinerja gerakan kompleks luar konteks lingkungan khas mereka. apraksia ideomotor akan
mencerminkan ketidakmampuan untuk kegiatan gabungan ini karena representasi kekurangan
kompleks gerakan atau kurangnya akses ke atau integrasi representasi tersebut (Gambar 37.3).

Dalam kasus penggunaan alat yang sebenarnya, tidak hanya keterampilan otomatis untuk
jenis alat (bila tersedia), representasi dari tindakan terkait objek - yaitu, kombinasi fitur invarian
dari intrinsik dan ekstrinsik egosentris koding yang relevan untuk penggunaan jenis ini alat
(aliran ventrodorsal), dan online, perhitungan dinamis ekstrinsik dan koding egosentris
intrinsik untuk keadaan tertentu (aliran dorsodorsal) - akan digunakan, tetapi juga pengetahuan
semantik tentang penggunaan objek yang disediakan oleh aliran ventral. apraksia ideasional
maka akan dihasilkan dari ketidakmampuan untuk kegiatan gabungan bahkan lebih kompleks
ini dengan (dengan definisi) kekurangan (terkait tindakan) pengetahuan semantik atau
kurangnya akses ke pengetahuan ini. Berdasarkan uji klinis konvensional, diagnosis apraksia
ideasional sering akan beristirahat pada pengamatan gangguan penggunaan objek yang
sebenarnya. Dalam situasi ini, gangguan pengetahuan semantik untuk digunakan alat,
bagaimanapun, mungkin diamati ketika apraksia ideomotor (yaitu, kekurangan
representasional intrinsik dan ekstrinsik koding egosentris fitur gerakan invarian) juga hadir,
karena jenis representasi bisa menutupi defisit semantik pengetahuan untuk digunakan alat
dalam situasi pengujian klinis. Demikian pula, pengetahuan mekanis atau kemampuan untuk
menyimpulkan fungsi dari struktur, mungkin melibatkan proses yang berbeda dari pengetahuan
semantik untuk digunakan alat, dan karena itu bisa menutupi defisit tersebut.
Pengurutan tindakan perlu dibedakan dari melakukan tindakan tunggal dan dapat melibatkan
urutan tindakan, yaitu, tindakan jenis skema, atau urutan tindakan yang lebih kompleks, yaitu,
tindakan jenis narasi. Dalam situasi ini, integrasi tindakan dengan niat dan operasi pemantauan
di memori kerja harus dilakukan selain proses yang relevan untuk tindakan tunggal. proses
kontrol tersebut bisa melibatkan pengambilan aksi skema, mempertahankan langkah-langkah
dari skema, pemantauan kinerja, penghambatan tindakan yang menonjol, atau akses ke
pengetahuan semantik tentang obyek. "Apraksia Frontal," ketidakmampuan untuk melakukan
pengurutan tindakan, akan dihasilkan dari ketidakmampuan untuk melakukan proses
ini. Sehubungan dengan pengurutan tindakan, ilustrasi grafis pada Gambar 37.1 hanya
menunjukkan bahwa pengurutan tindakan dapat melibatkan semua proses yang terkait dengan
tindakan tunggal, tetapi melibatkan proses tambahan yang harus diwakili dalam dimensi yang
berbeda dari organisasi.

Neuroanatomi dari apraksia

Hemisfer kanan dan kiri dan daerah otak kortikal dan subkortikal spesifik yang terlibat dalam
jaringan otak fungsional yang berkontribusi terhadap berbagai aspek praksis.

Letupan theta terus menerus (transkranial magnetik) stimulasi (cTBS) dapat mengurangi
aktivitas kortikal secara sementara di daerah otak yang terbatas. Pada subyek sehat, cTBS lebih
gyrus frontal inferior kiri, tetapi tidak lebih dari daerah parietalis inferior kiri menyebabkan
sedikit apraksia produksi gestur sementara pengenalan gestur tetap tidak terpengaruh
[71]. Campur tangan cTBS frontal inferior kiri dengan produksi gestur menekankan peran
daerah otak ini dalam kontrol untuk produksi gerakan.

Berbagai aspek kognitif-motor yang relevan untuk praksis diwakili dalam jaringan otak
fungsional yang berbeda. Investigasi dari aliran darah otak regional (rCBF) selama pengamatan
tindakan tangan mengungkapkan aktivasi frontal kiri (BA45) dan temporal (BA21) daerah
dengan tindakan tangan yang bermakna, dan jalur occipitoparietal terutama hak terkait dengan
kedua aliran " ventral" dan "dorsal" dengan tindakan tangan tanpa arti [72]. Mengamati dengan
maksud untuk mengenali struktur diaktifkan memori-enkoding, yang adalah wilayah
parahippocampal, sedangkan observasi dengan maksud untuk meniru daerah diaktifkan terkait
dengan persiapan dan generasi tindakan, yang adalah dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)
dan presupplementary motor area kiri (pre-SMA). Memilih jari (skema tubuh) daripada target
selama gerakan yang bertujuan terkait dengan aktivitas di sulkus intraparietal anterior
memperluas melalui gyrus marjinal lobus parietal inferior kiri [73]. Pemilihan gerakan jari
dibandingkan dengan gerakan berulang jari yang sama juga mengaktifkan daerah otak kiri
(daerah yaitu, prefrontal, premotor, dan intraparietal) [74]. Sebuah studi aktivasi fungsional
dengan pengamatan gerakan tubuh menunjukkan bahwa gerakan tubuh secara somatotipikal
diwakili dalam korteks parietal dan premotor, tindakan mulut sebagian besar ventral, gerakan
lengan tangan pada posisi intermediet, dan gerakan kaki lebih dorsal [75]. Pertunjukan dari
gestur penggunaan alat dibandingkan dengan gerakan tanpa arti menyebabkan aktivasi
pengelompokan dalam korteks intraparietal kiri [39,76]. Ketika membayangkan penggunaan
alat itu kontras dengan alat melihat, aktivasi lebih besar diamati pada sulkus temporal superior
posterior bilateral, di persimpangan temporoparietal di gyrus angular dan di gyrus
supramarginal (SMG), di sisi kiri [77]. SMG kiri diaktifkan ketika stimuli alat yang digunakan
dalam berbagai studi aktivasi emisi positron tomographical (PET); terganggunya aktivitas
dengan stimulasi magnetik transkranial merusak koreksi kombinasi respon perangsang valid
untuk gerakan tangan [78]. Lobus parietalis inferior dorsal telah terbukti diaktifkan khususnya
ketika objek memicu gerakan sedangkan lobus parietalis inferior ventral diaktifkan oleh
pantomim bila dipicu oleh benda-benda atau tidak [79]. Aktivasi SMG kiri (BA40) dan lobulus
parietal superior (BA7) telah dikaitkan dengan gerakan-terkait alat sementara kinerjanya
dengan "bagian-tubuh-sebagai-objek (body part as object; BPO)" mengaktifkan SMG yang
tepat [80]. Diskriminasi gerakan tangan dikaitkan dengan aktivitas di korteks parietal inferior
kiri (BA40) sedangkan diskriminasi gerakan jari memicu lebih simetris aktivasi dan rCBF
puncak di sulkus intraparietal kanan dan di daerah asosiasi visual medial (BA18 / 19) [81 ].