.

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN KETERANGAN KENDALA

BELUM SUDAH
9 1 1 1. SK tentang kewajiban V
tenaga klinis dlm
peningkatan mutu klinis &
keselamatan pasien
2. - Pemilihan & penetapan v
prioritas indikator mutu
klinis di puskesmas
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yg tersedia &
standar pencapaian
v
3. Hasil pengumpulan data,
bukti analisis, bukti tindak v
lanjut
4. Bukti monitoring, bukti
evaluasi, bukti analisis, bukti v
tindak lanjut
5. SK tentang keharusan v
melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KPC, KNC
6. SK & SOP penanganan KTD, v
KPC, KNC
7. Bukti analisis & tindak lanjut v
KTD, KPC, KNC
8. SK tentang penerapan v
manajemen resiko klinis
Panduan manajemen resiko
klinis, bukti identifikasi
resiko, analisis dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus tiap tahun)
9. Bukti analisis & upaya v
meminimalkan risiko
10. Kerangka acuan,
perencanaan program
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
2 1. v
- SK tentang evaluasi dan
perbaikan perilaku
pelayanan klinis
- SK tentang penanggung
jawab pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis,
 bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut
2. v
- SK tentang budaya mutu
dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis di
puskesmas
- Bukti sosialisasi,evaluasi
terhadap budaya mutu
dan keselamatan pasien,
serta tindak lanjutnya
3. SK & SOP tentang v
penyusunan indikator klinis
dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
3 1. Rencana peningkatan mutu v
dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan
sumber daya
2. Kerangka acuan, v
perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
3. Rencana peningkatan mutu v
dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
2 1 1. SOP untuk memilih fungsi v
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki,
kriteria menetapkan proses
prioritas, bukti identifikasi
proses prioritas
2. - Dokumentasi v
penggalangan komitmen
- dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan v
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
3. Pemahaman tentang v Tidak dalam
peningkatan mutu klinis & bentuk
keselamatan pasien dokumen
4. Bukti keterlibatan kepala v
puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas
 pelayanan yang akan
diperbaiki
5. Rencana perbaikan v
pelayanan klinis yang
prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusunan rencana
6. Rencana perbaikan v
pelayanan klinis yang
prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan
7. Bukti evaluasi dan tindak v
lanjut perbaikan
2 1. SK tentang standar dan SOP v
layanan klinis, bukti
monitoring pelaksanaan
standar dan SOP, hasil
monitoring dan tindak lanjut
2. SK tentang penyusunan v
standar dan SOP klinis
mengacu pada acuan yang
jelas
3. SK tentang penetapan v
dokumen esksternal yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. SOP tentang prosedur v
penyusunan layanan klinis
5. Dokumen SOP layanan klinis v Belum
di puskesmas lengkap
3 1 1. SK tentang indikator layanan v
klinis
2. SK tentang sasaran-sasaran v
keselamatan pasien
3. Bukti pengukuran mutu v
layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Bukti pengukuran sasaran v
keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
 2 1. Penetapan target yang akan v
dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan
pasien
2. Adanya target pencapaian v
mutu klinis yang rasional di
puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
3. Bukti keterlibatan tenaga- v
tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
3 1. Bukti pengumpulan data v
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara
periodik
2. Bukti dokumentasi v
pengumpulan data layanan
klinis
3. Bukti analisis, penyusunan v
strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
4 1 1. SK semua pihak yang
terlibat dalam upaya
peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,dengan
uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing
masing dalam tim.
4 1 2. SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan
Klinis dan keselamatan
pasien.Uraian tugas,
program kerja tim.
3. Uraian tugas dan
tanggung jawab masing
masing anggota tim.
4. Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan
Klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan
program kerja,monitoring,
dan evaluasi
4 2 1. Laporan hasil monitoring
mutu layanan Klinis dan
 keselamatan pasien, yang di
susun secara periodik
2. Hasil
analisis,kesimpulan,dan
rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
3. Pelaksanaan analisis Tidak dalam
penyebab masalah dan bentuk
hambatan, peningkatan dokumen
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
6. Ketetapan tentang petugas
yang bertanggung jawab
untuk pelaksanaan kegiatan
yang di rencanakan
7. SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
8. Bukti pelaksanaan,bukti
monitoring,bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
9 4 3 1. Bukti pencatatan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
2. Bukti evaluasi penilaian
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
3. Bukti tindak lanjut,bukti
perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
4. Dokumen keseluruhan
upaya peningkatan mutu
 layanan klinis dan
keselamatan pasien
4 4 1. SK dan SOP penyampai
informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dokumen laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,laporan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan,dan hasil hasil
kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
3. Hasil evaluasi dan tindak
lanjut
4. Dokumen pelaporan
kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten
Kota