Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

( Bulan ) {Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar )

No. Akaun

No. Kad Pengenalan Nama dan

Alamat Bank

Gred I Kategori /
IKumpulan(")]

Jawatan :

Gaji RM

Pendapatan ( RM ) Elaun-Elaun : RM

Jumlah RM

Jenis i Model '"

No" Pendaftaran :

Kenderaan
Kuasa(C.C) " C.C

KelasTuntutan A / B / C / D / E (*)

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

Alamat Penginapan :
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waku Jarak (KM)

Tarikh Tujuan / Tempat *(Tambang)
Bertolak Sampai

Jumlah A
 (d ) Panggilan telefon RM dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e ) Butir-Butir sepertr yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungyawab
terhadppnya.

Tarikh :

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut . Baki dibayar balik RM

Catatan

(- ) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(
*) potong mana yang tidak berkenaan