PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : /PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENGONTROLAN FASILITAS PENGOLAHAN MAKANAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Ketua Komite
Disiapkan dr. Ridha Wahyutomo, Sp. MK 12 Januari 2014
PPI

Diperiksa Direktur 14 Januari 2014

dr. H. Makmur Santosa, MARS
Pelayanan

Disetujui Direktur
dr. H. Masyhudi AM, M. Kes 15 Januari 2014
Utama
 Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : /PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENGONTROLAN FASILITAS PENGOLAHAN MAKANAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. Bahwa untuk melindungi pasien di rumah sakit agar aman,

nyaman dan sehat perlu dilakukan pencegahan dan
pengendalian infeksi terhadap fasilitas pengolahan makanan;
b. Bahwa rumah sakit menjadi tempat dengan tingginya insiden
penyakit yang disebabkan mikro-organisme yang dengan
mudah menyebar dari pasien ke pasien melalui petugas,
peralatan dan bahan lain yang digunakan untuk perawatan
pasien;
c. Bahwa suplai peralatan dan bahan-bahan untuk penggunaan
medis yang steril memainkan peran penting dalam upaya
mengurangi penyebaran penyakit dalam pelayanan
kesehatan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a,b, dan c, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi
tentang Kebijakan Pelayanan Sterilisasi di Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Semarang.

MENGINGAT : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor 270/Menkes/SK/III/2007 Tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 382/Menkes/SK/III/2008 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.07.06/III/2371/09 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah
Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
4. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit Di Indonesia, Dirjen P2M &
Penyehatan Lingkungan Dan Diejen Pelayanan Medik Depkes
R1, 2002
 5. Buku Pedoman dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, DEPKES RI, 2007.
6. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya,
DEPKES RI, 2007
7. Surat Keputusan RSI Sultan Agung Nomor: 99/PER/RSI-
SA/I/2014 Tentang Kebijakan Pengendalian Infeksi
Nosokomial Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
9. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf
Sultan Agung Nomor: 68/SK/YBWSA/V/2013 tentang
Pengesahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan
Agung.
10. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor: 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa
Bakti 2009-2013

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Pelayanan Sterilisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 13 Rabiul Awal 1435H
15 Januari 2014M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 944/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 15 JANUARI 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN STERILISASI

A. Pengertian
Pelayanan Sterilisasi adalah kegiatan yang memproses semua bahan, peralatan dan
perlengkapan yang dibutuhkan pelayanan medik rumah sakit, mulai dari
perencanaaan, pengadaan, pencucian, pengemasan, pemberian tanda, proses
sterilisasi, penyimpanan dan pendistribusian untuk memenuhi kebutuhan rumah
sakit.

Sterilisasi Pusat (CSSD) adalah unit penunjang bisnis sebagai pengelola sterilisasi di
rumah sakit dan melaksanakan kegiatan sterilisasi secara sentral untuk menunjang
kelancaran pelayanan.

Satelit sterilisasi adalah tempat pelayanan sterilisasi di Unit Kerja yang melakukan
keseluruhan atau sebagian proses sterilisasi dibawah supervisi dan koordinasi PPI
dan CSSD.

B. Tujuan Pelayanan Sterilisasi

1. Membantu unit lain dirumah sakit yang membutuhkan kondisi steril untuk
mencegah terjadinya infeksi.
2. Menurunkan angka kejadian infeksi dan membantu mencegah serta
menanggulangi infeksi nosokomial
3. Efisiensi tenaga medis atau paramedic untuk kegiatan yanag berorientasi pada
pelayanan terhadap pasien.
4. Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi terhadap produk yang
dihasilkan.

C. Ruang Lingkup
1. Instalasi Kamar Bedah
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Rawat ICU
6. Instalasi peristi
7. Instalasi Penunjang Medik
8. Kamar Bersalin
9. Instalasi SEC

D. Kebijakan
1. Peralatan dan perlengkapan untuk pelayanan medik
a. Perencanaan
 b. Pengadaan
c. Pencucian
d. Pengemasan
e. Pemberian tanda
f. Proses sterilisasi
g. Penyimpanan dan distribusi

2. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan alat medik dan linen yang disterilkan dilakukan oleh
Bagian CSSD RSI Sultan Agung dengan koordinasi unit pengguna.

3. Pengadaan
Pengadaan alat dan bahan yang berhubungan dengan bagian sterilisasi
dilakukan oleh bagian CSSD Sultan Agung melalui gudang pengadaan logistik
dan farmasi.

4. Pencucian
a. Pencucian dan pembilasan alat-alat yang telah digunakan tidak dilakukan di
ruang perawatan.
b. Pencucian dan atau dekontaminasi yang tidak dilakukan di unit sterilisasi
pusat, dilakukan sama dan atas supervisi PPI
c. Semua peralatan yang kotor harus dibersihkan secara baik sebelum
dilakukan proses desinfeksi/sterilisasi.
d. Setelah dibilas air mengalir alat dikeringkan/diangin-anginkan supaya
kering.

5. Pengemasan
a. Setiap melakukan setting instrumen, alat kesehatan/linen harus
disesuaikan dengan fungsinya.
b. Setiap kemasan set alat/ set instrumen diberi daftar nama alat dan
jumlahnya.
c. Pengemasan linen menggunakan duk besar dan pemberian nama set linen
disetiap bungkusnya.
d. Bahan medis steril (kassa, lidi kapas, handscoon, dll) disiapkan CSSD sesuai
permintaan unit pengguna.

6. Pemberian tanda
Memberi tanda labeling, indikator luar pada instrument, alat kesehatan/linen
dan BHP yang menyatakan tanggal sterilisasi, tanggal kadaluarsa, kode nama
petugas yang menyeteril.

7. Proses sterilisasi
a. Melakukan sterilisasi terhadap instrument/alat kesehatan berdasarkan
jenis alat kesehatan yaitu sebagai berikut:
1) Alat kesehatan/ instrumen yang terbuat dari stanlis steel disterilkan
dengan sterilisator suhu tinggi dengan pemanasan 1340 C selama 45
menit
 2) Alat kesehatan yang terbuat dari katun/ kassa/ kapas disterilkan
dengan sterilisator suhu tinggi dengan pemanasan 1340 C selama 45
menit
3) Alat kesehatan yang rentan terhadap panas seperti catheter dll
disterilkan dengan sterilisator suhu rendah EO (Ethylene Oxide)
dengan pemanasan 550 C proses selama 3 jam dan aerasi minimal 3
jam bisa lebih.
b. Melakukan pemeriksaan terhadap alat kesehatan/ instrumen yang telah
disteril apakah masing-masing alat/bahan telah menjalani proses sterilisasi
dengan maksimal.

8. Penyimpanan dan Distribusi

a. Ruang penyimpanan harus dekat dengan alat sterilisator
b. Akses terbatas.
c. Ada alat pengukur suhu, suhu :18 - 220 C , kelembaban : 35 % - 75 %
d. Alat instrumen yang telah dilakukan proses sterilisasi disimpan dirak
penyimpanan kemudian dilakukan distribusi.
e. Pendistribusian dilakukan oleh petugas CSSD yang diserahkan kepada
petugas ruangan.

E. Dokumen Terkait
1. Buku pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial RSI.Sultan Agung Semarang
2. Buku Pedoman Sterilisasi Pusat RSI Sultan Agung Semarang
3. Semua SPO sterilisasi alat Kesehatan yang ada di bagian CSSD RSI.Sultan Agung
Semarang.

F. Monitoring Dan Evaluasi

Melihat dan mengamati indikator sterilisasi pada masing-masing mesin sterilisasi
antar lain:
1. Indikator biologi dilakukan secara teratur dan terus menerus (1 minggu sekali).
2. Indikator kimia/ label monitoring yang dipasang pada setiap kemasan yang
akan disterilkan (setiap siklus).
3. Bowie Dick test dilakukan secara teratur dan terus menerus (setiap hari).
4. Pemeriksaan kultur mikroorganisme yang diambil dari sample kemasan oleh
petugas laboratorium (setiap 6 bulan sekali).

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 13 Rabiul Awal 1435H
14 Januari 2014M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama