Perihal Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Metro, Maret 2017

Pemohon

Aprilia,Amd.Keb

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSIM : (masa kerja di RSIM : Thbln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan terakhir
Penjenjangan Karir saat ini
:
:
:SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......
: Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
:.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikantanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
 Data Dasar
NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Surat/ Tuliskan

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
Dikeluarkan Berak sertifikat/ V (Valid)/

ADA
Surat/ hir Kartu TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Keterangan
Kartu lain jika perlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen
kompetensi Keperawatan
6. Sertifikat Pelatihan BLS
7. Sertifikat Pelatihan PPI
8. Sertifikat Pelatihan K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan Pasien
10. Pelatihan Soft Skill
(jikaada)
11. Kartu Tanda Anggota
Profesi
12. Surat Keterangan Sehat
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

PERAWAT KLINIK (PK)I KEBIDANAN

DIETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KETERANGAN
M DS

1 Asesment Penkajian Rawat

jalan
2 Penerimaan pasien baru
Pengkajian pasien baru Rawat
3
Inap
4 Inspeksi pada ibu hamil
5 Palpasi dengan Leopold

6 Auskultasi dengan Stetoskop

monoral
7 Mengukur Tinggi Badan
8 Mengukur Barat Badan
Menghitung DJJ dengan
9
Doppler
10 Komunikasi efekti SBAR
11 Komunikasi efektif via telephon
dengan SBAR
12 Overan dinas di VK
13 Overan pasien di VK
14 Edukasi pasien dan keluarga
pasien
15 Pemasangan gelang identitas
pasien
16 Pengambilan Urine biasa
17 Membantu pasien BAK
18 Memasang kateter Menetap

19 Menyiapkan feses untuk bahan

pemeriksaan
20 Mengukur tekanan darah
21 Mengukur suhu tubuh
22 Mengukiur denyut nadi

23 Mengukur pernafasan
24 Mengatur posisi Fowler
25 Mengatur posisi SIM
26 Mencuci tangan biasa
27 Mencuci tangan dengan
desinfeksi
28 Menggunakan Masker
Pengelolaan perdarahan post
29 partum kolaborasi dengan
dokter spesialis

30 Melakukan pemeriksaan
panggul (pemeriksaan dalam)
Melakukan Pemantauan
31 kemajuan persalinan dengan
partograf
Memberikan dukungan
32 psikologis kepada wanita dan
keluarga
33 Memfasilitasi/membantu ibu
 untuk menyusui sesegera
mungkin (IMD)
34 Menjaga kehangatan bayi
35 Menilai APGAR Score bayi baru
lahir
36 Menimbang berat badan bayi
37 Mengukur tinggi badan
38 Merawat tali pusat
39 Menerima bayi dari petugas OK
40 Memandikan pasien di tempat
tidur
41 Vulva Hygine
42 Cukur
43 Pemberian cairan melalui
infuse/Memasang Infus
44 Mengganti cairan Infus
45 Mengganti cairan dan selang
infus
46 Melepas Infus
47 Identifikasi pasien sebelum
pemberian darah
48 Memasang transfusi darah
49 Pemberian Obat melalui oral
50 Pemberian obat melalui
sublingual
51 Pemberian obat mata
52 Pemberian obat Tetes Hidung
53 Pemberian Obat Tetes Telinga
54 Pemberian obat melalui Rektum
55 Pemberian Obat Topikal
56 Penyajian/Menyajikan makanan
pasien
57 Pemberian nutrisi melalui oral
58 Memberi terapi kompres dingin
59 Memberi terapi kompres Hangat
60 Membantu pasien duduk di
tempat tidur
61 Memindahkan pasien dari
Brankar ke tempat tidur
62 Memindahkan pasien dari
tempat tidur ke kursi roda
63 Memindahkan pasien dari
tempat tidur ke brankar.
64 Membantu pasien Ambulasi
65 Membantu pasien Berjalan

66 Transfer pasien untuk rawat

inap dari rawat jalan
67 Pemeliharaan timbangan bayI
68 Penggunaan dan pemeliharaan
alat sterilisator
69 Pemeliharaan Oksigen dan
flowmeter
70 Pemeliharaan Ambu bag
71 Penggunaan dan pemeliharaan
Suction
72 Pemeliharaan/ Penggunaan
Lampu sorot
73 Pemeliharaan alat partus set
KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

Kepala Rungan Pemohon

Aprilia,Amd.Keb Sub komite kredensial Aprilia,Amd.Keb

Rohmi hidayati,Amd.Kep