Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia ( IBI )

Di

Peureulak

Bersama ini kami mengajukan permohonan STR sebagai bidan atas nama :

Nama disetifikat : MARIAH

Nomor Anggota IBI : 01.04.0217

Tempat & Tanggal Lahir : Punti Peureulak,21 Maret 1971

Nomor STR/SIB Sebelumnya : 010232112-0450479

Alamat : Dusun Punti Desa Punti Kec.Peureulak

Kabupaten Aceh Tumur

HP : 0822 7412 3053

Sebagai Bahan Pertimbangan Kami Lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Anggota IBI


2. Foto Copy STR / SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar 10.000,-/bulan
6. Foto copy ijazah terakhir

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Peureulak,28 desember 2016

Pemohon

( MARIAH )
FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia ( IBI )

Di

Peureulak

Bersama ini kami mengajukan permohonan STR sebagai bidan atas nama :

Nama disetifikat : CUT JUFFRAH SAHARA

Nomor Anggota IBI : 01.04.0747

Tempat & Tanggal Lahir : Langsa, 24 Juni 1989

Nomor STR/SIB Sebelumnya : 010252112- 0450250

Alamat : Dusun Sidomulyo Desa Lubok Pempeng

Kabupaten Aceh Tumur

HP : 0852 1833 5947

Sebagai Bahan Pertimbangan Kami Lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Anggota IBI


2. Foto Copy STR / SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar 10.000,-/bulan
6. Foto copy ijazah terakhir

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Peureulak,28 desember 2016

Pemohon

( Cut Juffrah Sahara )