LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : A. I
Umur : 1 tahun 10 bulan
Tanggal lahir : 09 September 2017
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 30 Juli 2017
Tanggal keluar RS : 3 Agustus 2017

Identitas Orang tua Pasien

Nama Ayah : Bapak Tatang Nama Ibu : Ibu Rumala
Usia : 38 tahun Usia : 37 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu dan bapak pasien
Keluhan Utama
BAB cair > 10x/hari
Keluhan Tambahan
Muntah > 3x/hari

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sebanyak > 10 kali/hari sejak 3 hari
SMRS. BAB berwarna kuning kehijauan, air (+), lendir (-), darah (-), ampas
sedikit, bau busuk (+), bau asam (-). Pampers diganti 5 10 kali / hari penuh
berisi BAB cair bercampur pipis, namun pipis terlihat sedikit. Pasien juga
mengalami muntah > 3 kali/hari sejak 1 hari SMRS. Pasien sudah meminum obat

1
neo-entrostop sirup dan Lacto-B namun keluhan tidak berkurang. Pasien tidak
mau makan dan minum. Pasien tidak mengalami demam, batuk, dan pilek.

Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal

Riwayat Kehamilan Ibu

Saat hamil ibu pasien terkadang kontrol kehamilannya ke dokter spesialis
kandungan setiap 1 2 bulan sekali. Ibu pasien tidak pernah mengalami masalah
atau terjatuh saat hamil.

Riwayat Kelahiran
Pasien dilahirkan di rumah sakit, dibantu oleh bidan. Pasien lahir spontan, cukup
bulan, dan langsung menangis. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir
50 cm, dan lingkar kepala tidak diketahui. Pasien merupakan anak kedua dari tiga
saudara.

Riwayat Makanan
Ibu pasien memberikan ASI saja pada anaknya sejak lahir hingga usia 1 tahun,
kemudian mendapat makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan sampai
sekarang.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia, pasien sudah bisa
berjalan dan berbicara sejak usia 14 bulan.

Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, dan Campak.

2
Riwayat Kebiasaan Pribadi, Sosial dan Ekonomi
Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Ibu pasien memiliki botol
susu hanya satu di rumah untuk pasien minum susu sehari - hari. Pasien
merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai
karyawan swasta (penghasilan Rp3.000.000,- per bulan) dan ibu sebagai ibu
rumah tangga. Pasien berobat menggunakan BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital (30/7/2017):
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah : Tidak dilakukan
Frekuensi nadi : 136x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi nafas : 40x/menit
Suhu tubuh : 37C
Status Antropometri :
Berat badan : 10 kg
Panjang badan : 75 cm
Status gizi:
BB/U = 80,64 % ( berat badan baik, < P5 )
PB/U = 87,71% ( panjang badan normal, < P5 )
BB/PB = 98,8% ( gizi normal )
Kesan : status gizi baik

Status Generalis dan Lokalis

Kepala : Normocephali (lingkar kepala: 47,5cm) rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra cekung -/-, pupil bulat isokor diameter 3 mm/3 mm, RCL +/+,
RCTL +/+, Posisi pupil simetris, conjunctiva pucat -/-, sklera ikterik -/-,
air mata - / -
Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret -/-, nafas cuping
hidung
(-)
Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah agak kering, tonsil: T1 / T1,

3
 faring hiperemis (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis terlihat setinggi garis midclavicula sinistra IC 4
Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi garis midclavicula sinistra IC 4
Perkusi : tidak dapat dinilai
Auskultasi : frekuensi denyut jantung: 136x/menit, BJ I & II murni,
gallop(-), murmur (-)
Pulmo:
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian paru yang tertinggal,
penggunaan otot bantu napas (-), retraksi epigastrial (-)
Palpasi : Tidak dapat dinilai
Perkusi : Sonor simetris
Auskultasi : Bunyi napas dasar bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : buncit, umbilikus menonjol
Auskultasi : Bising usus (+), 10 kali/menit
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : supel, hepar dan limpa tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, perfusi perifer baik, CRT 2 detik, sianosis
(-)
Kulit : Turgor kulit kembali sangat lambat
Genitalia eksterna : penis normal, fimosis (-), testis berada dalam skrotum
Anus : tidak ada keluhan
Refleks fisiologis : Normorefleks pada ekstremitas superior dan inferior
Refleks patologis :-

4
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( 30 / 7 / 2017 )
Hematologi
Darah Lengkap: Hemoglobin = 11,8 g/dl (13,7 17,5 g/dl)
Eritrosit = 5,23 juta/L (4,5 5,5 juta/L)
Leukosit = 11.200 /L (5.000 10.000/L)
Trombosit = 535.000 /L (150.000 450.000 /L)
Hematokrit = 36 % (40 48%)
LED = 20 mm/jam (0 10 mm/jam)
Hitung jenis
Basofil = 0 % (0-1%)
Eosinofil = 0 % (1-3%)
N.Batang = 1 % (2-6%)
N.Segmen = 54 % (50 70%)
Limfosit = 36 % (20 40%)
Monosit = 9 % (2-8%)
MCV = 69 fL (81-92 fL)
MCH = 22,6 pg (27-32 pg)
MCHC = 32,8 g/dL (32-37 g/dL)
Feses Lengkap
Makroskopik
Warna = Kuning (Coklat/Kuning)
Konsistensi = Lembek (Lembek)
Lendir = Negatif (Negatif)
Darah = Negatif (Negatif)
Mikroskopik
Amuba = Tidak ditemukan
Kista = Tidak ditemukan
Leukosit = - (1-4)
Eritrosit = - (0-2)
Cacing = Negatif (Negatif)
Telur Cacing = Negatif (Negatif)
Lain-lain = Bakteri 1+
Sisa Makanan
Amilum = Negatif (Negatif)
Lemak = Negatif (Ngatif)
Kristal asam lemak = Negatif (Negatif)
Sisa sayuran = Negatif (Negatif)
Serabut otot = Negatif (Negatif)

E. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang ec Bacterial Infection
Diagnosis banding : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang ec Viral Infection

5
F. TATALAKSANA
Rawat inap
Diet : Lunak
IVFD : RL 100 cc 16 tetes per menit (makro)
Medikamentosa : Zink kid 1x10 mg tab (PO)
Paracetamol 4x120 mg (PO) k/p

G. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Bonam
Quo Ad functionum : Bonam
Quo Ad sanationum : Bonam

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal : 31 Juli 2017 (PH 1)

BB : 10 kg
S : BAB encer (+) 4 kali, warna kuning kehijauan, air (+), ampas (-), lendir
(-), darah (-), bau busuk (+), mual (+), muntah (+), demam (-)
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran: Composmentis, E4 M6 V5
TTV : S = 36,4
N = 96 x/menit
RR = 32 x/menit

6
 Kepala : konjunctiva anemis -/-, skrera ikterik -/-, mata cekung -/-, air
mata -/-, bibir kering, lidah agak kering.

Thoraks: Pulmo : retraksi epigastrial (-), BND bronkovesikuler,

rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung: Bunyi Jantung I dan II murni, murmur -, gallop -

Abdomen : Tampak datar, bising usung (+) 6 kali/menit

Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat, CRT 2 detik, edema (-)

Kulit: turgor kembali cepat

A : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang ec Intake Sulit

P : Diet : Lunak
IVFD : RL 100 cc 18 TPM (makro)
MM : Zink kid 1x10 mg tab (PO)
Paracetamol 4x120 mg (PO) k/p

7
Tanggal : 01 Agustus 2017 (PH 2)
BB : 10 kg
S : BAB cair (+) 1 kali, warna kuning, ampas (-), lendir (-), darah (-), bau
busuk (+), BAK (+), mual (-), muntah (-), demam (-)
O : KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran: Composmentis, E4 M6 V5
TTV : S = 36
N = 92 x/menit
RR = 30x/menit
Kepala : konjunctiva anemis -/-, skrera ikterik -/-. air mata ada, mukosa
bibir lembab

Thoraks: Pulmo : retraksi epigastrial (-), BND bronkovesikuler,

rhonki +/-, wheezing -/-
Jantung: Bunyi Jantung I dan II murni, murmur -, gallop -

Abdomen : Tampak datar, bising usung (+) 5 kali/menit

Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat, CRT 2 detik, edema (-)

Kulit: turgor kembali cepat

A : Diare Akut Dehidrasi Tanpa Dehidrasi

P : Diet : Lunak
IVFD : RL 100 cc 18 TPM (makro)
MM : Zink kid 1x10 mg tab (PO)
Paracetamol 4x120 mg (PO) k/p

8
Tanggal : 02 Agustus 2017 (PH 3)
BB : 10 kg
S : BAB cair (+) 4 kali, warna kuning kehijauan, ampas (-), lendir (-), darah
(-), bau busuk (+), BAK (+), mual (-), muntah (-), demam (-)
O : KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran: Composmentis, E4 M6 V5
TTV : S = 35,2
N = 120 x/menit
RR = 32x/menit
Kepala : konjunctiva anemis -/-, skrera ikterik -/-. air mata ada, mukosa
bibir lembab

Thoraks: Pulmo : retraksi epigastrial (-), BND bronkovesikuler,

rhonki +/-, wheezing -/-
Jantung: Bunyi Jantung I dan II murni, murmur -, gallop -

Abdomen : Tampak datar, bising usung (+) 6 kali/menit

Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat, CRT 2 detik, edema (-)

Kulit: turgor kembali cepat

A : Diare Akut Dehidrasi Tanpa Dehidrasi

P : Diet : Lunak
IVFD : RL 100 cc 16 TPM (makro)
MM : Zink kid 1x10 mg tab (PO)
Paracetamol 4x120 mg (PO) k/p

9
Tanggal : 03 Agustus 2017 (PH 4)
BB : 10 kg
S : BAB cair (+) 2 kali, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah
(-), bau busuk (-), BAK (+), mual (-), muntah (-), demam (-)
O : KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran: Composmentis, E4 M6 V5
TTV : S = 36,7
N = 76 x/menit
RR = 35x/menit
Kepala : konjunctiva anemis -/-, skrera ikterik -/-. air mata ada, mukosa
bibir lembab

Thoraks: Pulmo : retraksi epigastrial (-), BND bronkovesikuler,

rhonki +/-, wheezing -/-
Jantung: Bunyi Jantung I dan II murni, murmur -, gallop -

Abdomen : Tampak datar, bising usung (+) 4 kali/menit

Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat, CRT 2 detik, edema (-)

Kulit: turgor kembali cepat

A : Diare Akut Dehidrasi Tanpa Dehidrasi

P : Diet : Lunak
IVFD : RL 100 cc 16 TPM (makro)
MM : Zink kid 1x10 mg tab (PO)
Paracetamol 4x120 mg (PO) k/p

10