Perihal Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Metro, Maret 2017

Pemohon

Dara Mutia,Amd.Kep

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSIM : (masa kerja di RSIM : Thbln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan terakhir :SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......
Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
:.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikantanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
 Data Dasar
NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
TanggalDikeluarkanSurat/ TglBerakhir NomorSurat/ Tuliskan

TIDAK ADA
Sertifikat/ Kartu sertifikat/ V (Valid)/

ADA
Kartu TV (Tidak Valid)/
Keterangan
lain jikaperlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen kompetensi

Keperawatan
6. Sertifikat Pelatihan BLS
7. Sertifikat Pelatihan PPI
8. Sertifikat Pelatihan K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan Pasien
10. Pelatihan Soft Skill (jikaada)
11. Kartu Tanda Anggota Profesi
12. Surat Keterangan Sehat
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan

prosedu tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaat semua disiplin dan
etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

PERAWAT KLINIK II SARAF

DIETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KETERANGAN
M DS
Melakukan pengkajian pola
1 fungsional keperawatan
dan pemeriksaan fisik
Melakukan pengkajian persistem
2
tubuh
Melakukan analisis data hasil
3
pengkajian
Menyusun rencana asuhan
keperawatan
4
berdasarkan diagnosa
keperawatan yang ada
Membuat perencanaan
5 kebutuhan pelayanan
keperawatan saat bertugas
 (sarana prasarana,SDM)
Melakukan tindakan
6
keperawatan mandiri PK I
Melaksanakan tindakan
pencegahan dan
7
pengendalian infeksi pada pasien
dan petugas
Melakukan pengelolaan pasien
8
dengan penyakit menular
Melakukan pengelolaan pasien
9
dengan syok
Melakukan evaluasi tindakan
10
keperawatan
Mengambil sampel laboratorium
(hematologi rutin,
11
urine, kimia darah, analisa gas
darah)
Melakukan manajemen jalan
12
nafas tanpa alat
Melakukan manajemen jalan
13 nafas dengan alat
(OPA, NPA, Secsion oropharing
Melakukan pemberian
oksigenasi dengan nasal
14
kanule, simple mask,
re/nonbreathing mask
Melakukan tindakan manajemen
15
muntah/mual
16 Melakukan BHD dan BHLl
 Memberikan edukasi dan
17 informasi kepada pasien dan
keluarga
18 Memantau status neurologis
Memfasilitasi kebutuhan
spiritual klien menjelang
ajal dan memberikan dukungan
19
pada keluarga
dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian

20 Mengukur saturisasi oksigen

Melatih pasien untuk makan

21
sendiri
Memfasilitasi kebutuhan
spiritual klien menjelang
ajal dan memberikan dukungan
22
pada keluarga
dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
Melakukan intervensi spesifik
23 keperawatan secara
kolaborasi PK I
Memasang infus dengan atau
24
tanpa penyulit
25 Melakukan resusitasi cairan
Memasang kateter tanpa
26
penyulit
Memeberikan obat secara IM,
27
IC, IV, SC
Memberikan obat menggunakan
28
infus
29 Melakukan spoeling kateter
Memfasilitasi pasien untuk
30
permintaan darah
Memberikan dan monitor
31
pemberian tranfusi darah
32 Melakukan suction
33 Memberikan terapi obat sedatif
Melaporkan segala perubahan
34 dan kondisi pasien
kepada PK III atau dokter
Mengkaji respon pasien terhadap
tindakan
35
keperawatan mandiri dan
kolaborasi
Mengevaluasi pemahaman
36 pasien terhadap asuhan
keperawatan
Merevisi rencana asuhan
37
keperawatan
Mengkaji respon pasien terhadap
38
terapi/pengobatan
Mendokumentasikan data
39
evaluasi keperawatan pasien
Mendokumentasikan peralatan
40 habis pakai yang di gunakan
pasien
Memfasilitasi pasien tindakan
41
EEG
Mendokumentasikan rencana
42
keperawatan pasien
Mengevaluasi pemahaman
43
pasien terhadap asuhan
 keperawatan

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Kepala Rungan Pemohon

Ika Yudaningrum,Amd.Kep Dara Mutia,Amd.Kep

Sub komite kredensial

Rohmi Hidayati,Amd.Kep