TANGGAL PENDATAAN :

DESA / KELURAHAN : SINDANGGALIH

NAMA PUSKESMAS : KARANGPAWITAN
KECAMATAN : KARANGPAWITAN

IDENTITAS
Neonatal BAYI
No RW/KAMPUNG 6 JAM S.D 2 HARI 3 HARI S.D 7 HARI 8 HARI S.D 28 HARI 29 HARI S.D 5 BULAN
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RW 01 0 0 0 0 0 0 1 4
2 RW 02 0 0 0 0 0 0 1 0
3 RW 03 0 0 1 0 2 1 2 4
4 RW 04 0 0 0 0 0 0 1 0
5 RW 05 0 0 0 0 0 0 5 2
6 RW 06 1 0 0 0 0 1 1 4
7 RW 07 0 0 0 0 0 0 0 0
8 RW 08 0 0 0 0 0 0 3 0
9 RW 09 0 0 0 0 0 0 1 5
10 RW 10 0 0 0 0 0 0 4 0
11 RW 11 0 0 0 0 0 0 1 0
12 RW 12 0 0 0 0 0 0 1 1
13 RW 13 0 0 0 0 0 0 0 1

JUMLAH Diisi dengan angka 1 1 2 2 21 21

 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
( LEMBAR 1 )

GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

BAYI BALITA ANAK
6 BULAN S.D 11 BULAN 12 BULAN S.D 23 BULAN 24 BULAN S.D 59 BULAN 5 TAHUN S.D 9 TAHUN
L P L P P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18
6 7 9 9 27 22 29 29
3 0 3 2 15 11 19 22
3 5 14 13 25 35 46 40
2 0 3 2 26 16 31 35
3 5 9 11 22 18 26 39
2 3 5 8 19 27 27 32
0 5 4 7 24 13 24 25
0 0 4 3 4 10 10 17
5 0 6 4 17 14 23 30
3 0 6 4 8 15 14 15
1 2 2 0 10 3 17 11
6 5 5 3 21 25 27 27
3 1 0 2 5 12 13 13

37 33 70 68 223 221 306 335

HBS ) TERPADU

OTA KELUARGA
REMAJA LANJUT USIA
10 TAHUN S.D 14 TAHUN 15 TAHUN S.D 10 TAHUN PRA 45 S.D 59 THN LANJUT USIA 60 S.D 69 THN
P L L P L P L P
19 20 21 22 23 24 25 26
49 30 35 34 59 55 15 18
32 22 26 27 47 49 11 29
50 44 55 30 48 49 16 16
40 40 37 51 49 64 11 10
32 44 52 43 55 53 24 23
33 34 38 25 41 51 17 15
32 32 23 31 45 47 16 9
14 12 21 8 30 22 2 8
27 31 39 27 46 35 11 10
21 14 11 18 24 25 11 9
11 18 24 16 19 28 4 2
30 39 36 32 52 45 13 9
13 16 28 8 40 23 8 5

384 376 425 350 555 546 159 163

LANJUT USIA
USIA RISTI 70 THN REPRODUKSI 20 S.D 44
L P L P
27 28 29 30
11 9 163 157
6 13 96 92
12 8 203 182
8 2 120 113
7 12 156 150
10 15 157 145
5 6 111 104
0 0 39 49
9 12 104 104
7 9 63 63
1 5 22 13
12 9 125 121
0 1 54 61

88 101 1413 1354

 PENDATAAN PR

TANGGAL PENDATAAN :
DESA/ KELURAHAN : SINDANGGALIH
NAMA DASA WISMA : SINDANGGALIH
KECAMATAN : KARANGPAWITAN

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA

HAMIL NIFAS

MENYUSUI
BERSALIN

4 HARI S.D 28

29 HARI S.D
6 JAM S.D 3
RW/KAMPUNG

42 HARI
NO

HARI
HARI
NORMAL FE KEK

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 RW 01 16 9 0 2 31 0 0 0
2 RW 02 3 3 0 0 0 0 0 0
3 RW 03 17 0 0 18 13 0 4 1
4 RW 04 4 0 0 0 0 0 0 0
5 RW 05 7 4 0 5 28 1 3 1
6 RW 06 3 0 0 15 35 1 1 0
7 RW 07 3 0 0 1 16 0 1 0
8 RW 08 0 0 0 2 3 0 2 0
9 RW 09 3 0 0 0 1 0 0 0
10 RW 10 3 2 0 3 10 0 0 1
11 RW 11 4 2 0 0 1 1 0 1
12 RW 12 2 2 0 0 0 0 0 0
13 RW 13 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 65 22 0 46 138 3 11 4
PENDATAAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 2 )

INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

KASUS KEMATIAN

Menggunakan Air
tenaga kesehatan
Persalinan oleh

dengan air dan

berantas jentk
jamban sehat
Menimbang
Bayai/Balita

cuci tangan
ASI Ekslusif
BAYI USIA 29

nyamuk
S.D 28 HARI

HARI S.D 11
BAYI USIA 0

BALITA 12 -

IBU HAMIL

DAN NIFAS

Bersih

sabun
59 BULAN

BERSALIN
BULAN

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
0 0 0 0 14 6 71 216 230 143 162
0 0 0 0 7 1 33 170 96 177 2
0 0 0 0 117 97 97 253 253 221 253
0 0 0 0 31 39 44 171 142 57 91
0 0 0 0 3 5 49 230 138 198 138
0 0 0 0 6 14 47 208 152 175 190
1 2 1 0 9 3 37 169 106 130 169
0 0 0 0 3 18 26 23 70 1
1 0 0 0 13 25 36 158 156 105 157
0 0 0 0 13 2 23 99 88 53 51
0 0 13 0 4 2 19 50 50 109 50
0 0 0 0 2 34 181 77 97 14
0 0 0 4 2 19 86 86 72 86

2 2 14 0 224 198 527 2017 1597 1607 1364

RSIH DAN SEHAT STATUS RUMAH
PHBS
makan sayur &

tdak merokok
dalam rumah
aktvitas fsik

Garam
beryodiu Ket
buah

m
YA TIDAK

52 53 54 55 56 57 58
236 96 83 42 1
170 14 62 2 175
241 216 185 68 253
171 73 77 57 63
230 106 100 81 151
190 192 36 24 184 208
19 130
57 2 3 44
158 158 127 125 158
99 21 31 7 46
50 16 36 100 9 91
181 46 37
86 68 36 37 35 341

1869 1027 813 673 854 905 0

TANGGAL PENDATAAN :
RW / KAMPUNG : 03 / KP. SELAAWI
DESA / KELURAHAN : SINDANGGALIH
NAMA PUSKESMAS : KARANGPAWITAN
KECAMATAN : KARANGPAWITAN

IDENTITAS
Neonatal BAYI
No RW/KAMPUNG 6 JAM S.D 2 HARI 3 HARI S.D 7 HARI 8 HARI S.D 28 HARI 29 HARI S.D 5 BULAN
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 RT 01 0 0 1 0 0 0 1

2 RT 02 0 0 0 0 2 0 0

3 RT 03 0 0 0 0 0 1 1

4 RT 04 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 2 1 2
JUMLAH Diisi dengan angka
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
( LEMBAR 1 )

GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

BAYI BALITA ANAK REMAJA
29 HARI S.D 5 BULAN 6 BULAN S.D 11 BULAN 12 BULAN S.D 23 BULAN 24 BULAN S.D 59 BULAN 5 TAHUN S.D 9 TAHUN 10 TAHUN S.D 14 TAHUN
P L P L P P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 1 1 2 1 9 8 16 8 14

1 1 0 2 2 2 10 7 8 6

1 1 4 7 6 12 10 15 16 21

1 0 0 3 4 2 7 8 8 9

4 3 5 14 13 25 35 46 40 50
 REMAJA LANJUT USIA
10 TAHUN S.D 14 TAHUN 15 TAHUN S.D 10 TAHUN PRA 45 S.D 59 THN LANJUT USIA 60 S.D 69 THN USIA RISTI 70 THN REPRODUKSI 20 S.D 44
L L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

11 14 4 10 12 6 5 6 3 53

7 14 4 9 12 4 2 1 1 37

17 15 16 16 16 4 7 4 2 78

9 12 6 13 9 2 2 1 2 35

44 55 30 48 49 16 16 12 8 203
REPRODUKSI 20 S.D 44
P
30

50

30

72

30

182
 PENDATAAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 2 )

TANGGAL PENDATAAN :
RW / KAMPUNG : 03 ? SELAAWI
DESA/ KELURAHAN : SINDANGGALIH
NAMA DASA WISMA : SINDANGGALIH
KECAMATAN : KARANGPAWITAN

IDENTITAS KEADAAN IBU DI KELUARGA IND

KASUS KEMATIAN
HAMIL NIFAS

tenaga kesehatan
Persalinan oleh
MENYUSUI
BERSALIN

4 HARI S.D 28

BAYI USIA 29
29 HARI S.D

S.D 28 HARI

HARI S.D 11
6 JAM S.D 3

BAYI USIA 0

BALITA 12 -

IBU HAMIL

DAN NIFAS
59 BULAN

BERSALIN
42 HARI
RW/KAMPUNG
NO

BULAN
HARI
HARI
NORMAL FE KEK

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
1 RT 01 5 0 0 6 9 0 1 0 0 0 0 0 32
2 RT 02 1 0 0 4 8 0 2 0 0 0 0 0 33
3 RT 03 9 0 0 8 18 0 1 1 0 0 0 0 52
4 RT 04 2 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 40
JUMLAH 17 0 0 18 43 0 4 1 0 0 0 0 157
HAT ( PHBS ) TERPADU

INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT STATUS RUMAH

PHBS
Menggunakan Air

dengan air dan

makan sayur &

berantas jentk

tdak merokok
jamban sehat

dalam rumah
aktvitas fsik
Menimbang
Bayai/Balita

Garam
cuci tangan
ASI Ekslusif

nyamuk
beryodiu Ket
Bersih

sabun

buah
m
YA TIDAK

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
23 23 69 69 60 65 69 68 59 57 12 69
20 20 44 44 39 42 44 41 40 36 8 44
37 37 95 95 81 86 95 91 77 71 24 95
17 17 45 45 41 26 45 41 40 21 24 45
97 97 253 253 219 253 241 216 185 68 253
12,315,000.00
82,307,000.00
94,622,000.00
 ASI 10 INDIKATOR PHBS RW. 03
Mengguna cuci tangan DESA makan
berantas SINDANGGALIH TAH
Persalinan oleh Menimbang jamban aktivitas
Eksl kan Air dengan air jentik sayur &
tenaga kesehatan Bayai/Balita sehat fisik
100 usif Bersih dan sabun nyamuk buah
32 23 23 69 69 45 65 69 68
33 20 20 44 44 39 42 44 41
90 52 37 37 95 95 95 86 95 91
40 17 17 45 45 42 26 45 41
80

70

60

50

40

30

20

10

0
1 2 3
 "10 INDIKATOR PHBS"
Persalinan oleh
=
Tenaga Kesehatan

ASI Ekslusif =

Menimbang
=
Bayi/Balita

Menggunakan Air
=
Bersih

Cuci Tangan dengan

=
Air dan Sabun

Jamban Sehat =

Berantas Jentik
=
Nyamuk

Makan Sayur & Buah =

Aktivitas Fisik =

Tidak Merokok
=
Dalam Rumah
ANGGALIH TAHUN 2015
tidak
merokok
dalam
rumah
59
40
77
40

TEH AI
SRI

n3
linakes

3 4
85794980466