Draft

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : /RS/DIR/I/20.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :

Nama :
NIK :
Kualifikasi :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai sampai dengan ...

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : .
Pada Tanggal :

Direktur
Rumah Sakit ..,

()