FORM KOMPLAIN

Form ini dapat dikirim via email ke ID.Complaint@astrazeneca.com

Asal Komplain* :
Nama Produk* :
Nomor Batch/Lot* : Dokter Apotek/apoteker
Tanggal Kadaluarsa* : Pasien Perawat
Tanggal Komplain* :
Lain-lain.
Nomor Laporan :

Nama Pengaju Komplain* : ..

Tanda Tangan* :
Alamat/Instansi* :..
No. Telp Pengaju Komplain :
Alasan Komplain (beri tanda silang) :
Kualitas Produk
Kontaminasi dengan zat asing Pemerian (bau, warna, bentuk berbeda dari biasanya
Jumlah tablet/kapsul per blister/strip/dus tidak lengkap Isi tidak sesuai dengan kemasan
Lain-lain, sebutkan .
Kemasan Produk
Blister/strip ada yang kosong Teks pada kemasan tidak lengkap/hilang
Tutup bocor Aplikator rusak Kemasan carton rusak
Lain-lain, sebutkan .
Efek Obat
Tidak ada efek Efek samping yang abnormal
Lain-lain, sebutkan .
Lain-lain, sebutkan .
Deskripsi Komplain*


Keberadaan Sample* : ADA TIDAK ADA
Jika ada, dikirim ke QA Unit (AstraZeneca Jababeka Phase III, Technopark, Jl. Tekno Raya Blok B1A - B1B,
Cikarang, Bekasi 17530)
Tanggal : ..
DIISI OLEH PATIENT SAFETY
Status komplain: Komplain terkait Adverse Event Komplain tidak terkait Adverse Event
Tanggal : ..
*Wajib diisi