RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

Jl. KS Tubun No
RM.
FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK
PASIEN TIDAK SADAR
NamaPasien :
TanggalLahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta/Benda Jumlah Tanggal Tanggal
......................... .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keadaan khusus pasien tidak sadar :

Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien yang masuk
ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.

Pontianak,...........................
Mengetahui, Saksi, Yang Memeriksa,
Karu/SupervisorPengantar Pasien (bilaada)

.................................................. .
(Petugas Rumah sakit)

*BarangSaatDiambil
Pontianak,...........................
Yang Menyerahkan Barang, Saksi,Yang Menerima Barang,

........................................... ..
(Petugas Rumah sakit) No.HP:
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
Jl. KS Tubun No
RM.
FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK
PASIEN SADAR

Nama :
TanggalLahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Pengambilan
No. Jenis Harta/Benda Jumlah Tanggal Tanggal
......................... .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

*BarangSaatDititipkan
Pontianak,...........................
Yang MenerimaBarangTitipan Saksi Yang Menitipkan Barang,

...................................................... (Petugas Rumah sakit)

No.HP:

*BarangSaatDiambil
Pontianak,...........................
Yang Menyerahkan Barang Saksi Yang Mengambil Barang,

...................................................
(Petugas Rumahs akit) No.HP: