DIREKTORAT X

RS X

Nama :
LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN No. RM :
PENDAMPING ANESTESI LOKAL
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan

Tgl Pembedahan : Jam :

Ahli Bedah : Asisten : Instrumentator :

Macam Pembedahan : Kecil Sedang Besar Khusus 1 Khusus 2

Gawat Darurat Berencana
Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor

Diagnosa Pra Bedah :

Tindakan Pembedahan :

Diagnosa Pasca Bedah :

Ahli Bius : Cara Pembiusan : Mulai Selesai Lama Pembedahan OK

Posisi Pasien : Jam .. Menit .

URAIAN PEMBEDAHAN : Uraian dimulai dari bagian tubuh yang dibedah, cara penemuan tindakan yang dilakukan,
explorasi, indikasi dan tindakan macam penutupan luka, dengan lengkap dan jelas, jaringan
yang dikeluarkan ddrainage, darah yang keluar

KOMPLIKASI

Ahli Bedah
Jaringan dikirim ke Patologi : Tidak Ya

Asal Jaringan :
Nama Jelas : Prof / DR / dr. ..

Rev.II/IV/2014/RM-019c/RI
 DIREKTORAT X
RS X

Nama :
LAPORAN PEMANTAUAN TINDAKAN No. RM :
DENGAN PENDAMPING ANESTESI LOKAL
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan

Profilaksi : Tidak Ya

Jenis Antibiotik :

Waktu pemberian .. jam sebelum operasi

Teknik anestesi lokal

Jenis

Lokasi

Obat-obatan

Respon Hipersensitivitas : Tidak Ya Ket :

Kejadian Toksikasi : Tidak Ya Ket :

Jakarta, .
Operator

( )

Rev.II/IV/2014/RM-019c/RI