HAND HYGIENE COMPLIENCE CHECKLIST

Auditor : bulan/tahun :
Ruang : jumlah yang diamati :
Petugas yang diamati
Cleaning
No Kriteria observasi dokter perawat Petugas labor Petugas gizi Lain-laim
service
Y T Y T Y T Y T Y T Y T
A Saat H-H
Sebelum kontak pasien
Sebelum tindakan asepsis
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah kontak pasien
Setelah kontak lingkungan sekitar pasien
Sebelum/sesedah pakai sarung tangan

B Prosedur cuci tangan

Membasahi tangan dengan air mengalir
6 langkah cuci tangan
Membilas tangan dengan air
Mengeringkan dengan bahan 1 x pakai
Waktu keseluruhan 40-60 detik

C Prosedur alcuta
Tangan tidak kotor
6 langkah handrub
Waktu keseluruhan 20-30 detik

Catatan: