Anda di halaman 1dari 9

STATUS UJIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI


SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Bernio Yustindra Pratama
NIM : 030.12.048
Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Tanggal masuk RS : 26/03/2017
Alamat : Sindang Dukuhwaru

1
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Bougenville Kelas III RSUD
dr.Soeselo Slawi pada tanggal 27 Maret 2017 pukul 07.00 WIB.
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Keluhan Tambahan : Mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki usia 33 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi pada malam
hari tanggal 25 Maret 2017 diantar oleh saudaranya dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari SMRS. Nyeri muncul mendadak dan semakin memberat. Nyeri terasa menjalar
ke pinggang kanan belakang. Nyeri makin memberat saat tidur telentang dengan kaki lurus,
batuk atau mengedan. Nyeri agak berkurang jika tidur dengan lutut ditekuk. Keluhan nyeri
perut seperti ini baru pertama kali dirasakan. Keluhan nyeri perut didahului demam ringan
dan disertai mual muntah 2 kali 1 hari SMRS. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sulit BAK (-)
- Riwayat sulit BAB (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi, jantung, paru, ginjal, diabetes melitus disangkal
- Riwayat keganasan (-)
Riwayat Kebiasaan
- Riwayat sering makan makanan pedas (+)
- Riwayat merokok (+)
- Riwayat mengkonsumsi kopi (+)
Riwayat Sosial Ekonomi
- Pendidikan terakhir: SMA
- Pekerjaan: Pedagang
- Mempunyai anak: 1
- Pembiayaan dengan menggunakan BPJS

2
PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 27 Maret 2017)
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x /menit, regular, isi cukup
Pernapasan : 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal
Suhu : 36,8C axiler
Nyeri : VAS 2-3

Antropometri
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
BMI : 22,05 kg/m2 (normoweight)

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Exophthalamus : -/- Enopthalamus : -/-
Kelopak : Oedem -/- Lensa : Jernih
Sklera : Ikterik -/- Gerakan bola mata : Tidak ada
hambatan
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : N/P
Nistagmus : -/- Visus : Tidak dievaluasi
Konjungtiva : Anemis -/-

3
Telinga
Bentuk : Normotia Membran timpani : Sulit dinilai
Liang telinga : Lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung
Bentuk : Normal Septum deviasi : -/-
Deformitas : (-) Cavum nasi : Lapang
Pernafasan cuping hidung : (-) Sekret : -/-
Concha Inferior : Eutrofi Epistaxis :-

Mulut
Bibir : Sianosis (-) Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak ada tonjolan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Caries, lengkap Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa : Tidak hiperemis

Leher
Inspeksi : Oedem (-), hematom (-),
Palpasi : Deviasi trakea, pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis di ICS VI teraba 1 cm medial di garis midklavikularis kiri
Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup
Batas kiri : ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara
redup
Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor dikedua hemi thoraks
Auskultasi : Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/-

4
Abdomen
Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nevi, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi : Dinding perut : Supel, nyeri tekan (+) pada perut bagian kanan bawah, nyeri
lepas (+), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Psoas test (+), Obturator test (+)
defans muskuler (-), massa (-), undulasi (-), turgor kulit baik
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-), shifting dullness (-)

Inguinal
Inspeksi : tidak terdapat benjolan, baik pada inguinal kanan ataupun kiri

Genitalia
Inspeksi:
OUE: discharge (-)
Penis: sirkumsisi (+), sikatrik (-)
Skrotum : edema (-), simetris (+), fistel (-), massa (-)
Palpasi:
Penis: indurasi (-)
Skrotum: hangat, nyeri tekan (-), testis 2 buah, konsistensi normal

Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2 <2
Lain-lain : edema (-) edema (-)

5
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2 <2
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

STATUS LOKALIS
Regio : Iliaka dekstra.
Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat
tanda-tanda radang.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney, uji Psoas (+), uji
Obturator (+). Tidak terdapat defans muskuler, massa, atau undulasi. turgor kulit
baik
Auskultasi : Terdapat bising usus 3x/menit.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 26/3/2017

6
Darah Lengkap
- Leukosit : 21,5 [10^3/uL] (N: 3,8-10,6)
- Eritrosit : 4,3 [10^6/uL] (N: 4,4-5,9)
- Hemoglobin : 14,4 g/dL (N: 13,2-17,3)
- Hematokrit ` : 45% (N: 40-52)
- MCV : 93 fL (N: 80-100)
- MCH : 30 pg (N: 26-34)
- MCHC : 32 g/dl (N: 32-36)
- Trombosit : 348 [10^3/ul] (N: 150-400)
Diff Count
- Eosinofil : 0,10 % (N: 2,00-4,00)
- Basofil : 0,20 % (N: 0-1)
- Neutrofil : 82,60 % (N: 50-70)
- Limfosit : 10,40 % (N: 25-40)
- Monosit : 6,40 % (N: 2-8)
Kimia Klinik
- Ureum : 27,7 mg/dL (N: 17,1-42,8)
- Creatinin : 0,66 mg/dL (N: 0,40-1,00)
- SGOT : 27 U/L (N: 13-33)
- SGPT : 174 U/L (N: 6-30)

DIAGNOSIS
Appendisitis Akut
7
Dasar diagnosis :
Diagnosis di atas diambil berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis diketahui pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari,
timbul mendadak dan didahului demam ringan serta disertai mual muntah. Keluhan nyeri
semakin berat saat pasien batuk dan mengedan.
Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney, uji
Psoas (+), uji Obturator (+).
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (21.500/uL) dan shift to the left
pada hitung jenis leukosit.
Diagnosis banding : Gastroenteritis, ureterolitiasis kanan, pielonefritis

MANAGEMENT
1. Non-medikamentosa
Menjelaskan mengenai diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana hingga
prognosis
Konsul Sp.B untuk tatalaksana di bidang operatif
Konsul Sp.An untuk persiapan operasi
2. Medikamentosa
Infus RL 20 tpm + drip Ketorolac 30 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr IV (skin test)
Inj. Ranitidin 50 mg IV
Inj. Ondansetron 4 mg IV

PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungsionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

RESUME

8
Pasien laki-laki usia 33 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi pada malam
hari tanggal 25 Maret 2017 diantar oleh saudaranya dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari SMRS. Nyeri muncul mendadak dan semakin memberat. Nyeri terasa menjalar
ke pinggang kanan belakang. Nyeri makin memberat saat tidur telentang dengan kaki lurus,
batuk atau mengedan. Nyeri agak berkurang jika tidur dengan lutut ditekuk. Keluhan nyeri
perut seperti ini baru pertama kali dirasakan. Keluhan nyeri perut didahului demam ringan
dan disertai mual muntah 2 kali 1 hari SMRS. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney, uji
Psoas (+), uji Obturator (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis
(21.500/uL) dan shift to the left pada hitung jenis leukosit.

Assessment : Appendisitis akut


Management : Injeksi Ketorolac
Injeksi Ceftriaxon
Injeksi Ranitidin
Injeksi Ondansetron
Rawat inap
Informed consent tindakan operasi
Konsul bagian anestesi untuk persiapan operasi
Management surgery : Appendektomi