BAB I

DEFINISI

A. PENDAHULUAN
Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal . Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas
Bugul Kidul sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
11. Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 20 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas Bugul Kidul pada Dinas
Kesehatan Kota Pasuruan adalah sistem pengelolaan dokumen / surat menyurat
dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 1

 penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman / Manual mutu, Pedoman / Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur
( SOP ), Rencana Tahunan untuk masing - masing UKM, Kerangka Acuan Kerja
untuk masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur ( SOP ) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat
Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio ( 21cm x 33cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas 1,5
cm , margin kiri 2 cm, margin kanan 1,5 cm dan margin bawah 1,5 cm
2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,2
3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial font
ukuran 12 Bold
4. Nomor ditulis sesuai system penomoran puskesmas
5. Judul ditulis dengan huruf capital Arial font 12 Bold
6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT Puskesmas dengan huruf capital
Arial 12 Bold
7. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis
dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda
baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dengan kata bahwa dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis),
b (landasan sosiologis) dan c (konklusi)
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 2

 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi
3) Kata mengingat diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf capital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan
diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf
awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
)
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan , perubahan, pembatalan
dan sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
dengan gelar dan NIP

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten
tentang system manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio
huruf Arial 12 dengan spasi 1,2 . Susunan Manual mutu meliputi
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 3

 e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 4

 G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis,
specimen dll )
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 5

 4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas
dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan
pengetikan tidak bolak-balik ( satu permukaan kertas ) dengan penulisan halaman
disebelah kanan bawah
Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD
maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja
yang harus dicapai
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk sasaran

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 6

 d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
C. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4) Dan seterusnya
D. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Bugul Kidul
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g.Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 7

 mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pela han Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k.Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
BAB VII PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 8

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Penataan Dokumen dan Rekaman

Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang
ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/ hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.

B. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketetata usahaan.

C. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT. Puskesmas Bugul Kidul
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. format surat keputusan (SK)
2. format standar prosedur operasional (SOP)
3. format daftar tilik
4. format kerangka acuan
5. format daftar hadir
6. format laporan hasil kegiatan
7. format notulen
8. format surat keluar
9. format surat tugas
10. Format dokumentasi kegiatan foto
11. Format panduan
12. Format pedoman
13. Format cover pedoman / panduan
14. Format lemar monitoring
15. Format resep,
16. Format rujukan ekternal,
17. Format rujukan internal,
18. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
19. Format penolakan tindakan,
20. Format permintaan rujukan ekternal,
21. Format penolakan rujukan ekternal
22. Format permintaan pulang paksa,
23. Format penolakan pasien pulang,
24. Dan sebagainya

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 9

 BAB III
TATA LAKSANA

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 10

 BAB IV
DOKUMENTASI

UPT Puskesmas Bugul kidul I Panduan Tata Naskah 11