PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN GULA DARAH STIK

DILAKSANAK
NO KEGIATAN AN KETERANG
YA TIDAK AN

1 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD

2 Apakah Petugas Petugas menyalakan alat easy touch
3 Apakah Petugas mengambil sampel darah kapiler
dengan menggunakan lancet
4 Apakah Petugas memasang stick Gula darah pada
alat easy touch
5 Apakah Petugas Menunggu sampai Sampel darah
yang keluar pertama di diperoleh di teteskan pada
bagian pinggir stick sampai terserap sesuai daya
kapilaritasnya
6 Apakah Petugas menunggu 10 detik sampai alat
menunjukan angka hasil pemeriksaan
7 Apakah Petugas mencatat hasil di register
laboratorium dan lembar hasil pemeriksaan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN ASAM URAT STIK

DILAKSANAK
NO KEGIATAN AN KETERANG
YA TIDAK AN

1 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD

2 Apakah Petugas Petugas menyalakan alat easy touch
3 Apakah Petugas mengambil sampel darah kapiler
dengan menggunakan lancet
4 Apakah Petugas memasang asam urat pada alat easy
touch
5 Apakah Petugas Menunggu sampai Sampel darah
yang keluar pertama di diperoleh di teteskan pada
bagian pinggir stick sampai terserap sesuai daya
kapilaritasnya
6 Apakah Petugas menunggu 20 detik sampai alat
menunjukan angka hasil pemeriksaan
7 Apakah Petugas mencatat hasil di register
laboratorium dan lembar hasil pemeriksaan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN CHOLESTEROL STIK

DILAKSANAK
NO KEGIATAN AN KETERANG
YA TIDAK AN

1 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD

2 Apakah Petugas Petugas menyalakan alat easy touch
3 Apakah Petugas mengambil sampel darah kapiler
dengan menggunakan lancet
4 Apakah Petugas memasang cholesterol pada alat
easy touch
5 Apakah Petugas Menunggu sampai Sampel darah
yang keluar pertama di diperoleh di teteskan pada
bagian pinggir stick sampai terserap sesuai daya
kapilaritasnya
6 Apakah Petugas menunggu 150 detik sampai alat
menunjukan angka hasil pemeriksaan
7 Apakah Petugas mencatat hasil di register
laboratorium dan lembar hasil pemeriksaan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN Hb Sahli

DILAKSANAK
DAFTAR PERTANYAAN AN KETERANG
NO YA TIDAK AN

1 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD

2 Apakah Petugas memasukkan HCl 0,1 N kedalam
tabung pengencer haemometer sampai skala 2
3
Apkakah menhisap darah (Kapiler atau EDTA)
dengan pipet haemoglobin sampai garis tanda 20 l.

4 Apakah Petugas menghapus darah yang melekat

pada sebelah luar ujung pipet
5 Apakah petugas memasukkan darah sebanyak 20 l
ini ke dalam tabung yang berisi larutan HCl tadi tanpa
menimbulkan gelembung udara
6 Apakah petugas menunggu 5 menit untuk
pembentukkan asam hematin
7.
Apakah Asam hematin yang terjadi di encerkan
dengan aquades setetes demi setetes sambil diaduk
dengan batang pengaduk dari gelas sampai didapat
warna yang sama dengan warna standard.

8 Apakah Petugas membaca kadar Hb dengan

membandingkan strip yang ada pada tabung Hb
9 Apakah Petugas mencatat hasil di register
laboratorium dan lembar hasil pemeriksaan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

DILAKSANAK
NO DAFTAR PERTANYAAN AN KETERANG
YA TIDAK AN

1 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD

2 Apakah Petugas Mengambil darah kapiler pasien
menggunakan lancet
3 Apakah Petugas Menuangkan darah kapiler ke kertas
golongan darah
4 Apakah Petugas Menambahkan reagen Anti A, Anti B,
Anti AB, kemudian diaduk
5 Apakah Petugas Membaca aglutinasi yang terjadi
6 Apakah Petugas mencatat hasil di register
laboratorium dan lembar hasil pemeriksaan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TIIK PEMERIKSAAN HIV

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD
2 Apakah petugas memasukkan 10 L serum/plasma
pasien yang akan diperiksa ke lubang sampel dengan
menggunakan pipet mikro
3 Apakah petugas menambahkan 4 tetes buffer
4 Peserta rapat menyusun jadwal pelaksanaan
5 Apakah petugas membaca hasil setelah 10 20 menit
6 Apakah Petugas mencatat hasil di register
laboratorium dan lembar hasil pemeriksaan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN TES KEHAMILAN

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD
2 Apakah petugas menampung Urine dalam wadah
yang telah disediakan
3 Apakah urine lalu dimasukkan stik kedalam wadah
tersebut
4 Apakah petugas menunggu dalam waktu 3-5 menit
5 Apakah hasil dibaca maksimal 2 menit
6 Apakah Petugas mencatat hasil di register
laboratorium dan lembar hasil pemeriksaan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK KAJIAN DAN TINDAK LANJUT MASALAH SPESIFIK

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Pj program/pelayanan mengidentifikasi masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di puskesmas

2 Pj program/pelayanan mencatat hasil identifikasi

masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas

3 Pj program/pelayanan membahas hasil kegiatan

 identifikasi masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas

4 Pj program/pelayanan menentukan upaya

pencegahan dan pemecahan masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di puskesmas,

5 Pj program/pelayanan merencanakan upaya tindak

lanjut untuk mengatasi masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas

6 Pj program/pelayanan melaksanakan tindak lanjut

untuk mengatasi masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas

7 Pj program/pelayanan melaksanakan monitoring

terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Kepala Puskesmas menyiapkan materi sosialisasi
yang akan disampaikan kepada masyarakat dan lintas
sector

2 Kepala Puskesmas mengundang masyarakat dan

lintas sector dalam forum lokakarya mini tribulanan

3 Kepala Puskesmas menyajikan materi sosialisasi

mengenai tujuan, sasaran, tupoksi Puskesmas serta
kegiatan-kegiatan dan pelayanan yang
diselenggarakan Puskesmas serta sarana
penyampaian informasi yang dilakukan di Puskesmas
seperti leaflet, poster, baliho dan lain-lain
 4 Kepala Puskesmas memberikan kesempatan diskusi
dan Tanya jawab seputar kegiatan dan pelayanan
yang diselenggarakan Puskesmas

5 Masyarakat/lintas sector memberikan tanggapan,

pertanyaan dan masukan seputar kegiatan dan
pelayanan di Puskesmas

6 Kepala Puskesmas memberikan tanggapan/jawaban

atas komentar yang disampaikan oleh masyarakat
lintas sector

7 Kepala Puskesmas merumuskan dan menyimpulkan

hasil sosialisasi

8 Kepala Puskesmas menutup acara sosialisasi

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK KONSULTASI PELAKSANA DENGAN PJ PROGRAM/PELAYANAN

DAN KEPALA PUSKESMAS

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Pelaksana program dan pelayanan mempersiapkan
materi/bahan konsultasi
2 Pelaksana program dan pelayanan menghubungi dan
menghadap pihak yang akan dimintai konsultasi
(Kepala Puskesmas/PJ program dan pelayanan)
3 Pelaksana program dan pelayanan menyampaikan
hal-hal yang mau dikonsultasikan pada Kepala
Puskesmas atau PJ program dan pelayanan
4 Kepala Puskesmas/PJ program dan pelayanan
member penjelasan/nasehat/saran atas konsultasi
yang disampaikan

5 Pelaksana program dan pelayanan menyimak dan

memberikan umpan balik atas
saran/nasehat/masukan yang
6 Pelaksana program dan pelayanan mencatat hasil
konsultasi dalam buku kegiatan dan meminta tanda
tangan kepada Kepala Puskesmas/PJ program dan
 pelayanan
7 Pelaksana program dan pelayanan menindak lanjuti
hasil konsultasi saran/nasehat/masukan yang
disampaikan Kepala Puskesmas/PJ program dan
pelayanan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PENYELENGGARAAN UKM DAN UKP

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Penanggungjawab program membuat surat
kekelurahan atau instansi terkait untuk menyampaikan
perihal kegiatan apa yang akan dilaksanakan
2 Penanggungjawab program mengirimkan surat
pemberitahuan ke kelurahan atau instansi terkait yang
akan menjadi sasaran kegiatan
3 Masing-masing Penanggungjawab program
mengkonfirmasi ke kelurahan dan instansi terkait
tentang jadwal kegiatan program yang akan
dilaksanakan. Apabila ada perubahan, maka jadwal
direvisi. Apabila tidak ada perubahan, kegiatan
dilaksanakan sesuai jadwal
4 Masingmasing Penanggungjawab program dan
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
rencana kegiatan yang telah disepakati
5 Masingmasing Penanggungjawab program
 melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
6 Penanggungjawab program dan pelaksana mencatat
hasil kegiatan dan monitoring pada buku kegiatan
Program dan buku kegiatan individu
7 Masing-masing Penanggungjawab program
melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil
pelaksanaan dan monitoring program
8 Kepala Puskesmas menerima hasil pelaksanaan
kegiatan masing-masing program untuk di telaah. Jika
ada yang perlu direvisi/diperbaiki maka akan
dilakukan revisi/perbaikan oleh masing-masing
Penanggungjawab program
9 Masing-masing Penanggungjawab program mencatat
revisi/rekomendasi perbaikan dari kepala puskesmas
untuk inovasi perbaikan kinerja
10 Hasil kegiatan yang sudah di evaluasi dan disetujui
oleh

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK TERTIB ADMINISTRASI

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Kepala Puskesmas mengundang penanggungjawab
program dan pelaksanan pelayanan untuk
merencanakan kegiatan tertib administratif

2 Penanggungjawab program dan pelaksanan program

mencatat rencana tertib administratif

3 Penanggung jawab program dan pelaksana program

melaksanakan tertib administratif

4 Pelaksana program melaporkan kegiatan

pelaksanaan tertiba dministratif kepada penanggung
jawab program

5 Penanggung jawab program melaporkan kegiatan

pelaksanaan tertib administratif kepada Kepala
Puskesmas

6 Kepala Puskesmas memerintahkan Ka TU untuk

melaksanakan monitoring pelaksanaan tertib
administratif
 7 Ka TU melaksanakan monitoring pelaksanaan tertib
administratif. Apabila ditemukan
kesalahan/kekurangan maka perlu dilakukan
perbaikan, apabila sudah benar Ka TU melaporkan
hasil monitoring tertib administrasi kepada Kepala
Puskesmas

8 Ka TU mengarsipkan hasil pelaksanaan tertib

administrasi

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Membentuk Tim PenilaianKinerjaPuskesmas
2 Melaksanakan pengumpulan data dan pengolahan
data hasil kegiatan (dari data bulanan/triwulanan)
3 Melaksanakan konsultasi terkait hasil pengolahan
data kegiatan
4 Memberikan konsultasi/pembinaan kepada
Puskesmas terkait hasil penghitungan kegiatan
5 Melaksanakan analisis masalah, identifikasi
kendala/hambatan, mencari penyebab dan latar
belakangnya, mengenali faktor-faktor pendukung dan
penghambat
6 Memberikan laporan perhitungan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kota dan membahas
keterkaitannya dengan verifikasi data dan
perhitungannya
7 Melaksanakan verifikasi hasil perhitungan dan
memberikan umpan balik
8 Menerima umpan balik nilai akhir kinerja Puskesmas
berikut penjelasan dalam perbaikan penghitungan
bilamana terjadi kesalahan
9 Menyajikan nilai akhir hasil perhitungan cakupan dan
mutu kegiatan dalam bentuk grafik sarang laba-laba.
10 Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan
pemecahan masalah, rencana perbaikan sekaligus
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan
 datang
11 Mengkonsultasikan draft RUK ke Dinas Kesehatan
kabupaten
12 Melaksanakan analisis dan koreksi atas draft RUK
yang diusulkan oleh Puskesmas. Apabila RUK
disetujui Tim Perencanaan menyusun Rencana
Pelaksanaan Kegiatan, apabila belum disetujui Tim
Perencanaan harus merevisi RUK
13 Melaksanakan revisi ulang RUK bila tidak disetujui
14 Apabila disetujui maka menyusun Rencana
Pelaksanaan Kegiatan untuk tahun yang akan datang
15 Membahas rencana kegiatan yang melibatkan unsure
lintas sector terkait untuk keterpaduan dengan Kepala
Puskesmas
16 Mendiseminasikan informasi sekaligus membagi
tugas dan tanggung jawab untuk kegiatan tahun yang
akan datang dalam forum Lokakarya Mini Bulanan
Pertama
17 Menyelenggarakan pertemuan dengan lintas sector
terkait di kecamatan, untuk mendiseminasikan
rencana kegiatan Puskesmas yang ada kaitannya
dengan lintas sector dalam forum Lokakarya Mini
Tribulanan Pertama
18 Mempersiapkan seluruh pelayanan Puskesmas untuk
melaksanakan kegiatan dan pelayanan

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK KAJI BANDING

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Ka TU membuat surat permohonan kaji banding ke
Puskesmas lain yang dituju

2 Ka TU menerima surat balasan kaji banding dari

Puskesmas lain yang dituju

3 Ketua Manajemen Mutu mempersiapkan kerangka

acuan serta instrument kaji banding

4 Ka TU membuat surat tugas untuk melaksanakan kaji

banding

5 PJ Program/Pelayanan melaksanakan kaji banding

kePuskesmas yang dituju sesuai dengan jadwal yang
disepakati

6 PJ Program/Pelayanan mengumpulkan data dan

temuan selama pelaksanaan kaji banding sesuai
dengan instrument yang telah disusun sebelumnya

7 PJ Program/Pelayanan menyusun laporan kaji

banding

8 PJ Program/Pelayanan menyusun rencana tindak

lanjut (RTL) perbaikan
 9 PJ Program/Pelayanan melaksanakan tindak lanjut
perbaikan program/pelayanan

10 PJ Program/Pelayanan melaksanakan monitoring

pelaksanaan tindak lanjut perbaikan

11 PJ Program/Pelayanan melaporkan hasil kaji banding

beserta hasil monitoring kepada Kepala Puskesmas

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK KAJIAN DAN TINDAK LANJUT MASALAH POTENSIAL

DILAKSANA
NO DAFTAR PERTANYAAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1 Penanggungjawab program/pelayanan
mengidentifikasi masalah-masalah potensial dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas

2 Penanggungjawab program/pelayanan mencatat hasil

identifikasi masalah-masalah potensial dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas

3 Penanggungjawab program/pelayanan membahas

hasil kegiatan identifikasi masalah-masalah potensial
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas

4 Penanggungjawab program/pelayanan menentukan

upaya pencegahan dan pemecahan masalah-masalah
potensial dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di puskesmas,

5 Penanggungjawab program/pelayanan merencanakan

upaya tindak lanjut untuk mengatasi masalah-masalah
potensial dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di puskesmas

6 Penanggungjawab program/pelayanan melaksanakan

tindak lanjut untuk mengatasi masalah-masalah
potensial dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di puskesmas
 7 Penanggungjawab program/pelayanan melaksanakan
monitoring terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK

DILAKSANA
NO KEGIATAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1
2
3
4
5
6
7
8

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
JL. Gunung Wil No. 30 Telp.(0352) 484677
E-mail : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

DAFTAR TILIK
 DILAKSANA
NO KEGIATAN KAN KETERANGA
YA TIDA N
K
1
2
3
4
5
6
7
8

Skore Jumlah jawaban TIDAK / Semua pertanyaan X 100 =...................................%

AUDITEE AUDITOR

(............................................) (..........................................)