STANDAR DAFTAR PERTANYAAN SURVEI

AKREDITASI

SKP Ada berapa cara yang digunakan

dalammengidentifikasi pasien?
Kapan saja dilakukan prosedur
identifikasi pasien?
Bagaimana prosedur identifikasi
pasien?
Bagaimana prosedur komunikasi yang
efektif ?
Obat- obat apa saja yang termasuk
dalam high alert medications?
Bagaimana prosedur penyimpanan
obat-obatan tersebut?
Kapan dilakukan time out?
Siapa yang memimpin proses time out?
Bagaimana prosedur time out?
Ada berapa cara cuci tangan?
Berapa lama dilakukan masing-masing
cara cuci tangan tersebut?
Ada berapa langkah cuci tangan?
Peragakan cara cuci tangan yang
benar!
Kapan saat kita harus melakukan cuci
tangan?
Bagaimana prosedur identifikasi pasien
risiko jatuh?
Bagaimana mengkaji pasien dengan
risiko jatuh?
Bagaimana mengkaji ulang pasien
dengan risiko jatuh tersebut?

HPK Bagaimana prosedur pemberian

edukasi kepada pasien & keluarga?
Bagaimana prosedur pemberian
informed consent kepada pasien &
keluarga?
 Siapa yang memberikan informed
consent?
Apa saja yang diinformasikan saat
informed consent?
Bagaimana pasien mendapatkan
informasi pelayanan kerohanian di RS?
Bagaimana RS melindungi kebutuhan
privasi pasien?
Bagaimana RS melindungi pasien
terhadap kekerasan fisik?
Bagaimana proedur melindungi harta
milik pasien?
Apa yang dilakukan RS jika pasien
menolak/ memberhentikan tindakan
(resusitasi) atau pengobatan yang
diberikan?
Bagaimana prosedur pelayanan pasien-
pasien tahap terminal?
Bagaimana prosedur pengkajian rasa
nyeri?

PPK Siapa yang memberikan edukasi

kepada pasien & keluarga?
Bagaimana prosedur pemberian
edukasi kepada pasien & keluarga?
Bagaimana cara anda mendorong
pasien untuk aktif bertanya saat
pemberian edukasi?
Bagaimana cara anda mengetahui
pencapaian keberhasilan edukasi yang
diberikan?
Apa bukti edukasi telah diberikan
kepada pasien?
Bagaimana penanganan edukasi
pasien jika terkendala bahasa/fisik?

PMKP Apakah definisi kejadian sentinel?

Bagaimana cara melihat data-datanya?
 Bagaimana prosedur pelaporan
insiden?

MDGs Bagaimana prosedur merujuk pasien

PONEK ke unit pelayanan kesehatan
lainnya?
Adakah MoU dengan UPK tersebut?
Bagaimana prosedur pencatatan pasien
TB-DOTS di RS ni?
Siapa yang mencatat? Apa
kompetensinya? (tunjukan sertifikat
pelatihannya)

APK Siapa yang menerima pasien datang

pertama kali di IGD?
Bagaimana prosedur penerimaan
pasien di IGD?
Bagaimana prosedur skrining di IGD?
Bagaimana prosedur penerimaan
pasien rawat jalan?
Bagaimana prosedur penerimaan
pasien rawat inap?
Apa saja yang diinformasikan saat
pasien mendaftar di admisi rawat inap?
Apa yang dilakukan jika ruang rawat
inap yang dibutuhkan penuh?
Bagaimana prosedur triase?
Kapan terakhir kali anda mengikuti
pelatihan triase?Dapatkah anda
menunjukan sertifikatnya?
Bagaimana prosedur transfer/
pemindahan pasien antar unit di RS?
Siapa yang mendampingi pasien saat
proses transfer?
Apa yang dilakukan jika pasien memiliki
kendala dalam berkomunikasi?( tidak
dapat berbahasa Indoesia/ tidak dapat
bicara)
 Bagaimana prosedur pemulangan
pasien?
Sejak kapan prosedur rencana
pemulangan pasien dilakukan?
Bagaimana prosedur transfer ke RS
lain?
Apa saja yang dimonitor saat proses
transfer ke RS lain tersebut?
Siapa yang mendampingi saat proses
transfer ke RS lain tersebut?

AP Apa saja yang dikaji saat penerimaan

pasien baru di rawat jalan?
Apa saja yang dikaji saat penerimaan
pasien baru di rawat inap?
Siapa yang melakukan pengkajian
tersebut?
Dimana pengkajian itu dicatat?
Bagaimana RS mengkaji status gizi
pasien?
Bagaimana RS mengkaji rasa nyeri
pasien?
Bagaimana penyusunan rencana
pemulangan pasien?

PP Siapa yang berwenang mengambil

keputusan mengenai tindakan medis
yang akan diberikan kepada pasien?
Bagaimana prosedur pemberian
informasi mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan kepada pasien?
Bagaimana prosedurnya jika dalam
pemeriksaan penunjang memakan
waktu lama?
Bagaimana prosedur penanganan
resusitasi pada pasien?
Bagaimana prosedur pemakaian alat
penghalang (restrain) pada pasien?
 Bagaimana prosedur penanganan
pasien dialisis?
Bagaimana kebijakan dan prosedur
pasien-pasien kemoterapi?
Bagaimana prosedur penyimpanan,
penyajian dan pendistribusian makanan
kepada pasien?
Bagaimana prosedur pemberian
edukasi batasan diet kepada pasien &
keluarga?
Bagaimana cara memonitor terapi gizi
yang diberikan?
Bagaimana prosedur penanganan
pasien dengan rasa nyeri?
Bagaimana prosedur penanganan
pasien-pasien dalam tahap terminal?

PAB Bagaimana prosedur pemberian

informed consent kepada pasien?
Kapan dilakukan time out?
Siapa yang melakukan time out?
Bagaimana prosedur time out?

MPO Apa saja daftar obat-obatan yang

termasuk dalam NORUM?
Bagaimana kebijakan penyimpanan
elektrolit pekat di RS?
Bagaimana cara penyimpaan dan
pemantauan obat-obatan sampel di RS?
Bagaimana prosedur pengelolaan obat
emergensi di RS?
Bagaimana prosedur penarikan obat di
RS?
Apakah ada pembatasan dalam
peresepan antibiotik di RS?
Apakah ada standarisasi singkatan
yang digunakan dalam peresepan di
RS?
 Bagaimana kebijakan mengenai
penulisan resep yang lengkap?
Bagaimana prosedur pemberian
edukasi mengenai terapi obat-obatan
kepada pasien?
Bagaimana prosedur pelaporan insiden
bila terjadi medication error?

MKI Adakah standarisasi singkatan yang

boleh dipakai di RS ini?
Adakah standarisasi simbol yang
digunakan di RS ini?
Bagaimana cara RS melindungi berkas
rekam medis pasien dari
kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan?
Bagaimana prosedur pemusnahan
berkas rekam medis?

KPS Dapatkah anda menjelaskan uraian

jabatan anda?

PPI Bagaimana RS mengidentifikasi pasien-

pasien berisiko infeksi?
Bagaimana prosedur penanganan
pasien infeksius?

TKP Apa visi dan misi RS?

MFK Apa yang anda lakukan jika terjadi

kebakaran di RS?
Bagaimana prosedur penggunaan
APAR?