RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI/FKUNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal... Nomoryang ditandatangani oleh..........,
Pangkat......, NRP diterima tanggal.........pukul.....WIB, maka dengan ini saya dr. Arif
Rahman Sadad, SH, Sp.F, M.Si Med, DHM NIP 1970022020050011002 sebagai DPJP yang
bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada
tanggal 15 September 2017, pukul 20.40 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas bernama Selvia Stefanie S, umur 51 tahun 3 bulan, jenis kelamin perempuan, alamat
Cakrawala Barat, Semarang Barat, Jawa tengah. Korban tersebut diduga mengalami
penganiayaan.--------------------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN IBU KORBAN):---------------------------------------------------

Pada tanggal 15 September 2017, sekitar pukul 19.00 korban mendatangi rumah pelaku untuk
menagih hutang. Lalu tiba-tiba pelaku mendorong korban, korban sempat terjatuh dan berdiri
lagi, lalu dipukul di bagian wajah namun meleset mengenai bahu kanan. Mual, muntah, pusing
disangkal -------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut ---
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-----------------------
1. Identitas Umum Korban:---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin: perempuan.---------------------------------------------------------------------
b. Umur: lima puluh satu tahun tiga bulan.-----------------------------------------------------
c. Berat badan: tujuh puluh kilogram.----------------------------------------------------------
d. Tinggi badan: seratus enam puluh sembilan sentimeter------------------------------------
e. Warna kulit: kuning langsat.--------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata: hitam.--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut: warna hitam, lurus, distribusi merata-----------------------------------------
h. Keadaan gizi: kesan gizi lebih (indeks massa tubuh dua puluh empat koma lima
kilogram per meter persegi).--------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda Vital:--------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran: sadar penuh------------------------
b. Tekanan darah: seratus sepuluh per enam puluh.-------------------------------------------
b. Denyut nadi: delapan puluh dua kali per menit.--------------------------------------------
c. Frekuensi pernapasan: dua puluh kali per menit.-------------------------------------------
d. Suhu: tiga puluh enam koma lima derajat celcius.------------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh:-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut: tidak ada kelainan----------------------------------------------------
2) Wajah: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
b. Leher: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
c. Bahu: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
 d.Dada: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
e.Perut: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
f.Punggung: tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------
g.Anggota Gerak:----------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas:-------------------------------------------------------------------------
i. Kanan: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
ii. Kiri: tidak ada kelainan .------------------------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah:----------------------------------------------------------------------
i. Kanan: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
ii. Kiri: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu: -------------------------------------------------------------------------
a. Mata: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
b. Hidung: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
c. Telinga: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
d. Mulut: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
4. Tulang tulang : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, usia lima puluh satu tahun tiga bulan,
kesan gizi lebih. Tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan. Hal tersebut tidak menimbulkan
halangan atau gangguan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencarian---------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------

Semarang, 15 September 2017

Dokter yang memeriksa
DPJP

dr. Arif Rahman Sadad, SH, Sp.F, M.Si Med. DHM

NIP 1970022020050011002