FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :..................................................................,laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................

Hubungan dengan pasien : .................................................................................................

Nama Pasien : ..................................................................,laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Agama atau Kepercayaan : ..................................................................................................
Dengan ini memohon kepada petugas RSI Fatimah Banyuwangi agar tidak memberikan
terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai
atau kepercayaan saya/pasien.

Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
sebagai berikut:

1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Banyuwangi, .............................................

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(.................................) (..................................) (.......................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas