YAYASAN EFATA

RS. SANTO ANTONIUS JOPU

Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT RM 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com
*Berilah tanda pada pernyataan yang benar

INFORMED CONSENT
KEHAMILAN EKTOPIK
No. Rekam Medis : ...
Nama Pasien : .. L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......Umur :
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis ( WD dan DD )* Kehamilan ektopik tuba falopii

2 Dasar Diagnosis* Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG

3 Tindakan Kedokteran* Salpingektomi

4 Indikasi Tindakan* Kehamilan ektopik tuba falopii

5 Tata Cara* Insisi perut

6 Tujuan* Pengangkatan hasil konsepsi pada saluran telur

7 Risiko* 1. Pendarahan
2. Infeksi
3. Cedera usus
4. Kematian
8 Komplikasi * 1. Pendarahan
2. Infeksi
3. Cedera usus
4. Kematian

9 Prognosis * Ad bonam

10 Alternatif*

11 Lain lain*

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter .. telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda Tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

1
 YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT RM 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama umur ..tahun, L / P *,
alamat , dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukannya TINDAKAN terhadap saya /
saya*, bernama ......umur tahun, L / P *, alamat
.. Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jopu, .. Jam ..WITA

Yang Menyatakan Saksi Pertama Saksi Kedua

Perawat keluarga

( ) ( ) ( )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu