DAFTAR ISI

HALAMAN
Kata Pengantar 2
BAB I Pendahaluan 3
A. Latar Belakang 3
B. Ruang Lingkup 15
C. Tujuan 19
D. Landasan Hukum dan Acuan 19
E. Istilah dan Definisi 21
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan system Penyelenggaraan 22
Pelayanan
A. Persyaratan Umum 22
B. Pengendalian Dokumen 23
C. Pengendalian Rekam Implementasi 26
BAB III A. Komitmen Manajemen 27
B. Fokus pada Sasaran/Pasien 27
C. Kebijakan Mutu 27
D. Perencanaan SMM dan Pencapaian Sasaran Kinerja 28
E. Tanggungjawab, wewenangdan komunikasi 29
F. Wakil Manajemen Mutu 35
G. Komunikasi Internal 35
BAB IV Tinjauan Manajemen 37
A. Umum 37
B. Masukan RTM 37
C. Luaran RTM 37
BAB V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya 38
B. Manajemen SDM 38
C. Infrastruktur/Prasarana 38
D. Lingkungan Kerja 39
BAB VI Penyelengaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat 40
B. Pelayanan Klinis/UKP 49
BAB VII Penutup 62

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadapan Allah SWT, yang telah

melimpahkan Rahmad serta Hidayah-Nya, sehingga kami dapat membuat Manual Mutu

Puskesmas Dupak 2016.

Adapun tujuan dibuatnya Manual Mutu Puskesmas Dupak 2016 adalah sebagai

pedoman pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Dupak. Dengan

berpedoman pada Manual Mutu tersebut, diharapkan dalam pelaksanaan Sistem

1
 Manajemen Mutu Puskesmas Dupak sesuai dengan persyaratan yang telah menjadi

standar akreditasi dan memberikan kepuasan kepada pelanggan,

Dan apabila nanti dalam proses dan pelaksanaannya nanti terdapat kekurangan,

kami sangat mengharapkan masukan dari semua pihak untuk perbaikan lebih lanjut.

Surabaya, Januari 2016

Kepala Puskesmas Dupak

Nurul Lailah, dr,M.Kes

NIP. 19681120 200003 2003

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang

diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan

berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan

2
dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam

memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal

puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional adalah pelayanan kesehatan yang

mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standard

mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi

Puskesmas Dupak diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas

pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Puskesmas Dupak sebagai salah satu Puskesmas yang terletak di Surabaya bagian utara
dengan daerah yang padat penduduk. Puskesmas di kota Surabaya yang berdiri sejak tahun 1959
(tahun 2007 mrngalami renovasi gedung secara total dan ditempati kembali tahun 2009),
puskesmas mempunyai perkembangan yang cukup berarti baik dari segi bangunan, sarana
prasarana dan sumber daya manusia. Puskesmas Dupak juga berubah status dari puskesmas
rawat jalan menjadi puskesmas rawat inap.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Dupak yang menjelaskan
secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen
yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.

b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.

c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola

organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

Profil Organisasi

1) Gambaran umum organisasi

IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama : Dupak
2. Nomer Kode Puskesmas : 0502
3. Alamat : Jl. Dupak Bangunrejo gg Poliklinik no.6
Surabaya Kecamatan Krembangan
4. Kode Pos : 60179
5. Nomer Telepon : ( 031 ) 3531009
6. E-mail : pkmdupak@gmail.com
7. Pimpinan : dr. Nurul Lailah,M.Kes
8. Tahun Berdiri : 1959 gedung lama, rehab total tahun 2008
9. Tipe Puskesmas : Rawat Inap
10. Jenis Puskesmas : Puskesmas Perkotaan
11. Luas Puskesmas : 1.072.50 m
3
 12. Luas Bangunan : 1.150 m (2 lantai)

WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Data Geografis

1. Batas wilayah kerja Puskesmas Dupak

Sebelah Utara : Kelurahan Perak Barat

Sebelah Selatan : Kelurahan Genting

Sebelah Timur : Kelurahan Jepara

Sebelah Barat : Kelurahan Morokrembangan

2. Posisi geografis Puskesmas Dupak

Dekat dengan pasar 2 meter, berada di tengah-tengah pemukiman yang padat
penduduk dengan status ekonomi menengah ke bawah. Akses transportasi ke
Puskesmas mudah. Sebagian besar wilayah kerja Puskesmas Dupak berupa daratan

3. Luas wilayah kerja Puskesmas Dupak

Luas : 145 Ha

Terdiri dari 1 kelurahan yaitu : Kelurahan Dupak dengan 5 RW dan 75 RT

PETA WILAYAH

KEL. Perak Barat

KEL. Jepara
Puskesmas
Morokrembangan
an

KEL. Morokrembangan

KEL. Tembok Dukuh

Puskesmas Dupak

KEL. Genting 4
DATA DEMOGRAFIS
Tabel : Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin di
wilayah kerja Puskesmas Dupak tahun 2016

Umur Laki Laki Perempuan Jumlah

0 4 thn 896 870 1.766
5 9 thn 885 851 1.736
10 14 thn 794 789 1.583
15 19 thn 877 896 1.773
20 24 thn 1.104 1.025 2.129
25 29 thn 1.014 1.032 2.046
30 34 thn 996 1.076 2.072
35 39 thn 985 1.009 1.994
40 44 thn 887 939 1.826
45 49 thn 771 857 1.628
50 54 thn 701 725 1.426
55 59 thn 524 540 1.064
60 64 thn 359 342 701
65 69 thn 230 242 472
70 74 thn 140 178 318
75 thn 127 194 321

Jumlah Penduduk 2016 = 23.436 orang

Jumlah Penduduk Laki Laki = 11.290 orang
Jumlah Penduduk Perempuan = 12.146 orang

SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DUPAK

Tabel : Sumber Daya Manusia di Puskesmas Dupak tahun 2016

No Jenis tenaga Jumlah

1 Dokter umum 5 orang

2 Dokter gigi 2 orang

3 Dokter SpOg 1 orang

4 Apoteker 1 orang

5 Asisten apoteker 2 orang

6 Perawat 10 orang

7 Bidan 10 orang

8 Analis 2 orang

9 Ahli gizi 1 orang

10 Psikolog 1 orang

11 Promkes 1 orang

12 SKM 1 orang

5
 13 Admin 3 orang

14 IT 1 orang

15 Rekam medik 1 orang

16 Sanitarian 1 orang

17 Supir 2 orang

18 Cleaning service 3 orang

19 Linmas 3 orang

2) Visi Puskesmas Dupak

Puskesmas dengan Pelayanan Profesional untuk Mewujudkan Wilayah Dupak

Sehat

3) Misi Pusekesmas Dupak

a) Melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan dan

harapan masyarakat

b) Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan yang profesional

c) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam upaya kesehatan

4) Tujuan Puskesmas

Menyelenggarakan pembangunan kesehatan yang bertujuan mewujudkan masyarakat

yang :

a) Memiliki perilaku sehat (PHBS)

b) Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu

c) Hidup dalam lingkungan sehat

d) Memiliki derajat kesehatan yang optimal

5) Struktur organisasi

6
6) Motto Pelayanan Puskesmas Dupak

Pelayananku Sepenuh Hati

7) Tata Nilai Budaya kerja Puskesmas Dupak

D Disiplin

U Utamakan Kepuasan Pelanggan

P Profesional

A Aman

K Komunikatif

7
8) Sasaran Puskesmas

a) UKM : masyarakat di wilayah kerja kelurahan Dupak ( Linsek, tokoh

agama, kepala keluarga, ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, neonatus, bayi
anak usia pra sekolah, anak sekolah, remaja, PUS, WUS, lansia)

b) UKP : pasien dan pengunjung puskesmas

9) Kebijakan Mutu

Puskesmas Dupak dengan Pelayanan Profesional untuk Kepuasan Pelanggan

10) Komitmen mutu:

a) Mengutamakan kepuasan pelanggan

b) Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pasien

c) Puskesmas sebagai sumber informasi kesehatan masyarakat

d) Bekerjasama dan saling menghormati.

11) Tata Tertib di Puskesmas Dupak

1. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Kontrak pada UPTD Puskesmas
Dupak diatur sebagai berikut :

JAM KERJA RAWAT JALAN

a. Jam Kerja pada pelayanan Pagi
Senin Kamis : PKL 07.30 PKL 14.30 WIB
Jumat : PKL 07.30 PKL 11.30 WIB
Sabtu : PKL 07.30 PKL 13.00 WIB
b. Jam Kerja pada pelayanan Sore
Senen Jumat : PKL 14.30 PKL 17.30 WIB
JAM KERJA RAWAT INAP (UMUM, PERSALINAN, TFC) dan
PELAYANAN GAWAT DARURAT 24 JAM

c. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas

dengan melakukan Finger Print pada saat masuk dan pulang;

d. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib memberitahu
dan mendapat izin dari atasan langsung;

e. Daftar hadir adalah daftar finger print pegawai UPTD Puskesmas Dupak;

f. Pada setiap minggu daftar hadir direkap setiap minggu disertai data
dukungnya dan disetor setiap hari senen ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

g. Pada akhir bulan absensi direkap dan di entry ke simpus untuk rekapannya
kemudian disetor ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya untuk di verifikasi pada

8
 awal bulan beserta bukti pendukungnya yang sakit, izin, cuti dan dinas luar
(pelatihan), selambat-lambatnya tanggal 1 sampai 5 pada bulan berikutnya.

h. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga kontrak yang
sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan, tanpa alasan yang jelas,
meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka akan diberi
tindakan atau dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 tahun 2010 sebagai berikut :

1) Teguran Lisan I, II, III

2) Teguran Tertulis I,II,III

Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya sebagai upaya

tindak lanjut.

i. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan.

2. Aturan Pakaian Dinas

1) Hari Senin dan Selasa :

a) PDH Pria :

i. Kemeja lengan pendek, berlidah bahu, celana panjang dan warna putih-
putih untuk Medis dan Paramedis, untuk nonmedis memakai warna
putih-hitam.

ii. Ikat pinggang nilon/kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam

iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card

b) PDH Wanita :

i. Baju lengan pendek dan panjang untuk yang berhijab dan warna Khaki
untuk Kepala Puskesmas, Ka.Tu dan non paramedis) dan warna putih-
putih untuk Medis dan Paramedis serta warna putih dan hitam bagi
tenaga kontrak non paramedis.

ii. Rok paling sedikit 10 cm di bawah lutut, dan panjang bagi yang
berhijab, sepatu warna hitam

iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card

2) Hari Rabu :

i. Pakaian Cak dan Ning

ii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dam ID Card

3) Hari Kamis Jumat:

9
 a) Batik yang sudah disepakati bersama (pakaian batik adalah berupa kemeja
lengan panjang/ pendek / sesiku bermotif batik dengan bawahan celana
panjang bagi pria dan bahan kain minal 10 cm dari lutut bagi wanita
dengan warna yang sesuai dan tidak berbahan jeans / semi jeans).

b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card

4) Hari Sabtu :

a) Memakai baju olah raga, setelah selesai olah raga mengganti baju
memakai Batik / bebas / yang sudah disepakati bersama (pakaian batik /
bebas adalah berupa kemeja lengan panjang/ pendek / sesiku bermotif
batik / bebas dengan bawahan celana panjang bagi pria dan bahan kain
minal 10 cm dari lutut bagi wanita dengan warna yang sesuai dan tidak
berbahan jeans / semi jeans).

b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card

Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas

sampai 3 kali dikenakan sanksi :

a) Teguran Lisan I, II, III

b) Teguran Tertulis I, II, III

3. Aturan Cuti

Kayawan - karyawati UPTD Puskesmas Dupak mempunyai Hak untuk

Cuti sebagai berikut :

a. PNS

Cuti Tahunan : Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja

sekurangkurangnya 1 (satu) tahun secara terus
menerus berhak atas cutinya, lamanya cuti selama 12
hari kerja, dan tidak dapat dipecah-pecah hingga jangka
waktu yang kurang dari 3 (hari) dan apabila cuti
tahunan tidak diambil dalam tahun yang bersangkutan,
dapat daimbil dalam tahun berikutnya untuk paling
lama 18 (delapan belas) hari kerja termasuk cuti
tahunan dalam tahun yang sedang berjalan.

Cuti Besar : Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-

kurangnya 6 (enam) tahun secara terus menerus berhak
atas cuti besar, lamanya 3 (tiga) bulan, Pegawai Negeri
Sipil yang menjalani cuti besar tidak berhak lagi atas
cuti tahunannya dalam tahun yang bersangkutan;

10
 Cuti Sakit : Pegawai Negeri Sipil yang sakit selam 1 (satu) atau 2
(dua) hari berhak atas cuti sakitnya, dengan ketentuan
bahwa ia harus memberitahukan kepada atasannya,
Pegawai Negeri Sipil yang sakit 2 (dua) hari sampai
dengan 14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit,
dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan harus mengajukan permintaan secara
tertulis kepada pejabat yang berwenang memberikan
cuti dengan melamirkansurat keterangan dokter,
lamanya 1 (satu setengah) bulan.

Cuti Bersalin : Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga

PNS wanita berhak atas cuti bersalin, untuk persalinan
anaknya yang ke empat dan seterusnya, kepada PNS
wanita diberi cuti diluar tanggungan Negara, lamanya
cuti bersalin adalah 3 (bulan)

Cuti Karena : Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting

Alasan Penting adalah karena :

a) Ibu, bapak, isteri / suami, anak, kaka, mertua, atau

menantu sakit atau meninggal dunia;

b) Melangsungkan pernikahan yang pertama, lamanya

cuti karena alasan penting ditentukan oleh pejabat
yang berwenang memberikan cuti untuk paling
lama 2 (dua) bulan.

Cuti diluar

tanggungan negara: Kepada PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya

5 (tahun) secara terus menerus karena Negara alasan-
alasan penting dan mendesak dapat diberikan cuti diluar
Negara dapat diberikan untuk paling lama 3 (tiga) tahun,
selama menjalankan cuti diluar tanggungan Negara, PNS
yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan
Negara selama menjalankan cuti diluar tanggungan
Negara tidak diperhitungkam sebagai masa kerja PNS.

b. Tenaga Kontrak

Cuti Melahirkan : Resign 2 bulan

Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama

Menikah : 3 hari

11
 Isteri melahirkan/keguguran : 2 hari

Kerabat meninggal : 2 hari

Setiap petugas wajib mematuhi peraturan sebagai berikut :

1. Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti beserta

alasan cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah di tanda tangani
kedua belah pihak;

2. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskemas,

dengan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk
karyawan yang bersangkutan dan satu berkas untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan;

3. Berkas masuk ke TU Pusekemas Dupak paling lambat 2 minggu sebelum

tanggal cuti.

12) Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas

Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas adalah suatu kegiatan yang
dilakukan oleh Kepala Puskesmas untuk memberikan arahan ,bimbingan serta
dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab.
A. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui konsultasi pribadi
1. Penangung jawab dan pelaksana meminta waktu kepada Kepala
Puskesmas untuk konsultasi
2. Penanggung jawab dan pelaksana menyampaikan permasalahan yang
dihadapi dalam persiapan maupun pelaksaan tugas dan tanggung jawab
3. Kepala puskesmas memberikan arahan ,bimbingan serta dukungan
kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab.
4. Kepala Puskesmas memastikan apakan penanggung jawab dan
pelaksanaan apakah sudah memahami tentang cara penyelesaian masalah
yang dihadapi atau belum
5. Kepala Puskesmas ,penanggung jawab dan pelaksana
mendokumentasikan hasil konsultasi di buku harian
B. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Lokakarya mini
bulanan
1. Kepala Puskesmas menentukan jadwal pelaksanan ( hari,tanggal,jam dan
tempat )
2. Petugas bagian tata usaha membuat undangan lokakarya mini bulanan
dan memasang undangan dipapan info undangan
3. Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku notulen
lokakarya mini bulanan

12
 4. Kepala Puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan lokakarya mini
bulanan
5. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan kepada
penanggung jawab dan pelaksana dalam pelaksaanaan kegiatan
6. kepala Puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab sehubungan
dengan pengarahan yang diberikan
7. Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukungan yang diberikan
oleh Kepala Puskesmas di buku notulen lokakarya mini bulanan

13) Penilaian kinerja pegawai

Penilaian kinerja pegawai adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk menilai dan
mengevaluasi kinerja pegawai dalam melaksanakan tugas serta tanggung jawab
yang diberikan oleh pimpinan mengunakan penilaian prestasi kerja untuk tenaga
PNS dan penilaian DP3 untuk tenaga Non PNS

Sasaran Kerja Pegawai adalah sasaran pegawai yang ada dalam salah satu unsur
didalam penilaian prestasi kerja PNS yang diatur dalam PP No 46 Tahun 2011.

DP3 adalah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan yang dilakukan dalam

setahun dan dibuat oleh pejabat/atasan untuk menilai Kemampuan bekerja, tingkat
kehadiran/Disiplin, Perilaku , Kreativitas dan Kerjasama

A. Penilaian Kinerja PegawaimNegeri Sipil /PNS

1. Pegawai membuat uraian pekerjaan sesuai indikator penilaian dan sasaran kerja
pegawai
2. Kepala puskesmas memberi nilai indikator prilaku kerja pegawai yang
meliputi : Orientasi pelayanan,Integritas,Disiplin,Kerjasama ,Kepemimpinan
khusus untuk yang memangku jabatan Struktural
3. Kepala puskesmas memerintahkan bagian tata usaha untuk mengetik prilaku
kerja pada SKP pegawai
4. Pegawai menerima hasil penilaian yang telah disetujui oleh Kepala Puskesmas
5. Bagian tata usaha mengirim hasil penilaian kinerja kedinas kesehatan bagi
tenaga fungsional umum hasil diserahkan langsung ke bagian kepegawaian
Dinas ,bagi tenaga funfsional tertentu dan Struktural dimintakan persetujuan
dari Sekretaris Dinas
6. Bagian tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian kepeawaian
untuk diarsipkan di Puskesmas dan diberikan kepada pegawai yang
bersangkutan
B. Penilaian Kinerja Pegawai Non PNS /DP3
1. Kepala puskesmas menilai DP3 Pegawai Non PNS yang meliputi;
a. Kesetiaan adalah ketaatan dan pengabdian

13
 b. Prestasi Kerja adalah hasil kerja yang diapai oleh seorang pegawai dalam
melaksanakan tugasnya.
c. Tanggung jawab adalah kesanggupan seorang pegawai dalam
menyelesaikan pekerjaan
d. Ketaatan adalah Kesanggupa seorang pegawai untuk mentaati segala
peraturna yang diberikan oleh pimpinan
e. Kejujuran adalah ketulusan hati seorang pegawai dalam melaksakan tugas
dan kemampuan untuk tidak menyalahkan gunakan wewenang
2. Kepala tata usaha mengisi nilai yang telah dinilai oleh kepala puskesmas dan
memintakan persetujuan Kepala Puskesmas
3. DP3 diserahkan ke pegawai yang bersangkutan dan ke Dinas Kesehatan serta
arsip puskesmas

14) Orientasi Pegawai Baru

Orientasi Pegawai Baru adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk memberikan
pengarahan dan pengenalan pegawai baru tentang informasi dasar berkenaan
dengan tata tertib dan kegiatan layanan di Puskesmas.

Kegiatan orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 2 minggu atau 14 hari kerja.

1. Ka Sub Bag Tata Usaha, Penanggungjawab UKM atau UKP

mendokumentasikan hasil pelaksanaan orientasi di Buku Orientasi Pegawai
Baru.
2. Ka Sub Bag Tata Usaha, Penanggungjawab UKM atau UKP melakukan
evaluasi hasil pelaksanaan orientasi dan menyampaikan hasilnya kepada
Kepala Puskesmas.

15) Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai

Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai adalah proses penyusunan

rencana pengembangan kompetensi pegawai pada tahun yang akan datang, yang
dilakukan secara sistematis untuk memenuhi standar kompetensi yang harus
dimiliki oleh pegawai dalam memberikan pelayanan kesehatan.

1. Petugas membuat daftar nama, jenis ketenagaan dan jabatan pegawai

Puskesmas Dupak.
2. Petugas membuat daftar jenis kompetensi ijazah dan kompetensi pelatihan
setiap pegawai, sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

3. Petugas membuat daftar kompetensi ijazah dan pelatihan yang telah dimiliki
oleh pegawai Puskesmas Dupak.

4. Petugas membuat rencana pengembangan kompetensi pegawai, sesuai

dengan kebutuhan kompetensi ijazah dan pelatihan yang belum terpenuhi.
14
 5. Ka Sub Bag Tata Usaha membuat surat usulan pengembangan kompetensi
sesuai dengan kebutuhan kompetensi pegawai yang belum terpenuhi.

6. Ka Sub Bag Tata Usaha mengarsipkan dan mengirimkan surat usulan

pengembangan kompetensi pegawai ke Bagian Pengembangan Sumber Daya
Manusia (PSDM) Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

16) Sharing informasi pelatihan

Sharing informasi pelatihan adalah suatu kegiatan yamg dilakukan untuk sharing
informasi hasil pelatihan kepada staff Puskesmas guna meningkatkan kompetensi
pegawai.

17) Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan Pelayanan

Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan Pelayanan adalah suatu
kegiatan yang dilakukan untuk menilai kinerja penanggunjawab dalam
pencapaian indikator dan target layanan, serta merumuskan tindak lanjut untuk
perbaikan.

18) Primary Care dan Simpus

Primary Care (PCARE) merupakan sistem informasi pelayanan pasien yang

ditujukan untuk pasien berstatus BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
berbasis komputer dan online via internet.

Simpus adalah Aplikasi Manajemen Puskesmas yang dimana fungsi utamanya

adalah memanage semua data pasien mulai dari pendaftaran, registrasi,
pemeriksaan (Diagnosis) serta pengobatan Pasien tersebut, kemudian data-data
yang sudah diinputkan ditampung kedalam sebuah database yang nantinya akan
dikategorikan sesuai dengan parameter untuk kebutuhan laporan seperti Laporan
kunjungan harian, cara pembayaran, jenis penyakit serta laporan lainnya yang
sebagaimana dibutuhkan didalam Manajemen Puskesmas. Simpus sendiri sudah
bridging dengan Layanan Pcare BPJS sehingga untuk pengentrian data jadi satu.

19) Hak dan kewajiban penyedia layanan / petugas

a) Hak :

1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesinya

15
 2) Menolak permintaan pasien dan masyarakat untuk melakukan tindakan
yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan perundang-
undangan yang berlaku

b) Kewajiban :

1) Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan SOP

2) Memberikan informasi pelayanan kepada pelanggan

3) Memberikan teguran kepada pengguna layanan yang tidak mentaati

peraturan pelayanan

4) Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan, untuk mencapainya

kepuasan pengguna layanan.

5) Melakukan pengukuran IKM terhadap pelayanan.

20) Hak dan kewajiban Pasien/ Pengunjung

a) Hak :

1) Memperoleh informasi tentang tata tertib, peraturan yang berlaku, penyakit

yang diderita, tindakan medis yang akan dilakukan, kemungkinan penyulit
sebagai tindakan tersebut, cara mengatasi dan alternatif lainnya

2) Mendapatkan konsultasi medis

3) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan

pelayanan

4) Memperoleh layanan yang aman, profesional, disiplin, komunikatif dan

utamakan kepuasan pelanggan

5) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tatacara tindakan, tujuan

tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya, dan komplikasi yang mungkin
terjadi

6) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan

oleh tenaga kesehatan, kecuali untuk kasus KLB.

b) Kewajiban :

1) Membawa kartu identitas (KTP/SIM).

2) Membawa kartu berobat bagi pasien umum dan pasien khusus membawa
kartu peserta BPJS / KIS / Jamkesmas / Jamkesda / SKM.

3) Mengikuti alur layanan puskesmas.

16
 4) Mentati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan

5) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah

kesehatannya kepada tenaga kesehatan.

21) Hak dan kewajiban Masyarakat

a) Hak

1) Memperoleh informasi tentang penyelenggaraan UKM.

2) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan UKM.

3) Memperoleh layanan yang disiplin (tepat waktu, sesuai kompetensi,dll),

utamakan kepuasan pelanggan, profesional, aman dan komunikatif.

b) Kewajiban

1) Mengikuti alur penyelenggaraan program Puskesmas

2) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatan

di masyarakat.

3) Mematuhi kesepakatan bersama antara puskesmas dan masyarakat dalam

penyelesaian masalah kesehatan.

22) Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :

17
 b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan :

B. Ruang Lingkup :

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008

dan standar akreditasi Puskesmas meliputi: persyaratan umum system manajemen
18
 mutu, tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis.

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Dupak meliputi :

No. Poli / Unit Jenis Layanan

1. Poli Umum Anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita/pasien
Pencatatan rekam medik pasien
Pengobatan medik dasar sesuai SOP
Perawatan luka
Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
Konseling medik umum
Deteksi dini
Menerima rujukan
Melakukan rujukan kasus spesialistik
Menerbitkan surat keterangan sakit / sehat / kematian yang
ditandatangani dokter
Layanan HOPE ODHA dan satelite ARV
2. Poli Gigi dan Mulut Promotif preventif Dental Health Education (DHE)
Pencabutan tanpa komplikasi
Penumpatan gigi (sementara dan tetap)
Pembuangan karang gigi
Penanganan penyakit mulut dan rujukan
Mengurangi rasa sakit
Menghilangkan traumatik oklusi
3. Poli KIA - KB ANC Terpadu, Natal dan Post Natal
USG dan dokter spesialis OBGYN
Perawatan Nifas
Penyuluhan
Penanganan Infeksi Menular Seksual dan Infeksi
Saluran Reproduksi
Pemeriksaan IVA dan Sarari
Pemeriksaan kesehatan neonatal, bayi, balita dan anak
pra sekolah
SDIDTK
Imunisasi
MTBM dan MTBS
Konseling kesehatan anak
Rujukan
Pelayanan dan konseling KB (IUD, Implant, Suntik, Pil,
Kondom)
Pelayanan efek samping dan komplikasi KB
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
4. Unit Gawat Pemeriksaan awal kasus gawat darurat dan memberikan
Darurat tindakan prioritas berdasarkan SOP
Diagnosa dan penanganan permasalahan dalam upaya
penyelamatan jiwa, mengurangi kecacatan dan kesakitan
pasien
Memberikan bantuan hidup dasar (BLS)
Membantu pasien mengatasi kegawatan sirkulasi

19
 pembuluh darah dan kesadaran, pernafasan serta jalan
nafas
Melakukan resusitasi dan stabilisasi sementara sebelum
pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan
Melakukan ECG pada pasien
Melakukan nebulizer
Melakukan P3K dan TGC (Tim Gerak Cepat)
Melakukan bedah minor
Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat awam
umum
5. Poli Gizi Konsultasi gizi
Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat awam
umum
Menfasilitasi dan motivasi ASI Eksklusif
Pemberian vitamin A pada bayi, balita dan bufas
Perawatan gizi buruk yang ditemukan dengan rawat inap
(TFC)
Perawatan bumil KEK
Pencatatan monev gizi buruk
Layanan rawat inap
Penyuluhan kelompok di ruang tunggu
6. Rawat Inap Pertolongan persalinan 24 jam
Persalinan Pelayanan asuhan kebidanan bufas normal
Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat dengan
ibunya (rawat gabung)
Visite oleh dokter PJ KIA
Pelayanan ibu menyusui/KIE ASI eksklusif
Asuhan BBLR untuk stabilisasi dan perbaikan suhu
Perawatan bayi dalam incubator
Melakukan rujukan 24 jam ke rumah sakit rujukan untuk
kasus yang tidak bisa ditangani dengan didahului
stabilisasi
7. Rawat Inap Perawat jaga siap 24 jam
Umum Melakukan asuhan keperawatan
(pengkajian,diagnose,rencana, rincian dan tindakan
keperawatan, evaluasi dan rencana kepulangan pasien)
Melakukan visite bersama dokter
Melakukan advise dokter
8. Unit Farmasi Pelayanan farmasi :
a) Pengkajian dan pelayanan resep
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite terkait penggunaan obat di UGD dan rawat
inap
Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, diatribusi dan
penyerahan perbekalan farmasi
Penyiapan, pencampuran, penyampaian obat,
pemantauan obat dalam dosis, indikasi efek samping.
9. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang bermutu
Rujukan specimen secara horizontal dan vertical
K3 laboratorium untuk menghindari resiko terhadap
petugas
Kegiatan pemantapan mutu eksternal dan internal
Pencacatan dan pelaporan hasil pemeriksaan

20
 Interpretasi hasil laboratorium

2. Jenis Layanan UKM meliputi :

No. Upaya Jenis Layanan

1. Upaya Promosi Pemberian informasi kesehatan melalui penyuluhan
Kesehatan dan media informasi (poster, leaflet, banner serta
videotron)
Kunjungan rumah
Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
Pembinaan desa siaga aktif
Pembinaan UKBM
2. Upaya Kesehatan Layanan konseling melalui klinik kesehatan
Lingkungan lingkungan
Pemicuan dan monev sanitasi total berbasis
masyarakat (STBM)
Inspeksi sanitasi (TPS, TTU, TPM, Tempat Kerja,
Sarana Sanitasi Dasar)
Koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam
penanganan masalah kesehatan lingkungan
Pembinaan dalam upaya menurunkan risiko angka
kesakitan akibat kondisi lingkungan (PSN)
3. Upaya KIA - KB Kunjungan rumah
Kelas Ibu Hamil dan Ibu Balita
Imunisasi di Posyandu
SDIDTK di Posyandu, PAUD dan TK
Penyuluhan kesehatan
Pendataan sasaran
Kelas Calon Pengantin
4. Upaya Gizi Pemberian Kapsul Vitamin A
Masyarakat Kelompok Pendamping ASI
Pemantauan pertumbuhan bayi dan balita di Posyandu
Penyuluhan kesehatan
Survei Kadarzi
Monitoring Garam
Pemberian MP ASI untuk usia 6 24 bulan untuk balita
GAKIN
Pelacakan kasus gizi buruk
Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri dan ibu
hamil
Kelompok Ibu Pintar Balita Sehat
Pemberian PMT Pemulihan pada balita gizi buruk dan ibu
hamil KEK
Posyandu BGM
5. Upaya Penyelidikan epidemiologi dan pelacakan KLB
Pencegahan dan Screening TT WUS
Pengendalian Layanan imunisasi
Penyakit Pelacakan kasus, kunjungan rumah dan pelacakan kontak
serumah
Penyuluhan kesehatan
Posbindu
Koordinasi dengan LP dan LS untuk pencegahan serta
pengendalian penyakit menular dan tidak menular
Pelacakan kasus mangkir
21
 PJB, PE dan fogging focus
Pelatihan bumantik, rumantik dan wamantik
6. Upaya Perawatan Asuhan keperawatan kasus yang memerlukan tindak
Kesehatan lanjut di rumah, dengan melibatkan peran serta aktif
Masyarakat keluarga
Asuhan keperawatan keluarga rawan dan miskin yang
mempunyai masalah kesehatan, dan dilakukan di rumah
keluarga
7. Upaya Kesehatan Penyuluhan kesehatan jiwa, konseling dan
Jiwa pembinaan hidup sehat
Penjaringan kasus gangguan jiwa di masyarakat
Kunjungan rumah kasus gangguan jiwa
Deteksi dini kasus gangguan jiwa oleh kader
Merujuk kasus gangguan jiwa ke fasilitas kesehatan
lanjutan
8. Upaya Kesehatan Layanan kesehatan gigi sekolah (UKGS)
Gigi Masyarakat Layanan kesehatan gigi masyarakat (UKGM)
9. Upaya Kesehatan Deteksi dini gangguan penglihatan, kebutaan,
Indera pendengaran dan ketulian
Penyuluhan kesehatan pada masyarakat
10. Upaya Kesehatan Pemeriksaan Berkala dan Screening
Anak Sekolah Penyuluhan dan konseling kesehatan
dan Remaja Pembinaan UKS dan dokter kecil
Posyandu remaja
Pelayanan kesehatan peduli remaja

3. Jaringan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

No. Upaya Jenis Layanan

1. Puskesmas Penyuluhan kesehatan
Keliling Pemeriksaan dan pengobatan
2. Pos Kesehatan Pemeriksaan kehamilan
Kelurahan Layanan imunisasi
Penyuluhan kesehatan
3. Jeraring dengan Pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Fasyankes

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.

C. Tujuan :

Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Dupak. Manual mutu

menjelaskan garis besar system manajemen mutu di Puskesmas. Manual mutu
adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari komitmen

pimpinan puskesmas.

22
 b. Megkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.

c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur system mutu yang

terdokumentasi.

d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam

mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

e. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskemas dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan hukum dan acuan :

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran

Negara tahun 2009 Nomor 112);

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional.

7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman

Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di
Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
23
 12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran
Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah
Kota Surabaya Nomor 12);

13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas
dan Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya
Tahun 2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota
Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012
Nomor 27);

14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 005/ 4684/
436.6.3/ 2016 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2016;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilah dan definisi:

a. Kebijakan : Peraturan/Surat Penetapan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib

dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

b. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang

harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai

tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang

tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

c. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah

yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan

melaksanakan kegiatan.

d. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,

bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

e. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen

akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun

bentuk lain sebagai bahan pustaka.

f. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan

gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,

24
 kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,

jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

g. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas

dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum:

a. System Manajemen Mutu Puskesmas dibuat berdasarkan persyaratan Standar

Akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008

b. Sumber daya / informasi yang diperlukan untuk menjalankan system manajemen

mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian
sasaran yang sudah direncanakan.

25
 c. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.

d. Kegiatan system manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen : Plan -Do -

Check Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal kegiatan. PDCA
adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

1. Persyaratan Dokumen

System manajemen mutu Puskesmas di dokumentasikan dalam bentuk :

a. Manual Mutu

b. Sasaran Kinerja/mutu

c. Standar Operasional Prosedur

d. Dokumen Pendukung

e. Dokumen Eksternal

2. Pedoman Mutu

a. Manual mutu disiapkan oleh Wakil Manajemen/mutu dan disahkan oleh

Kepala Puskesmas serta didistribusikan keseluruh poli/unit.

b. Wakil manajemen bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan

efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan melaporkan hasil / kinerja Sistem
Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.

c. Manual Mutu ini termasuk dokumen yang terkendali. Tata cara

pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur
pengendalian dokumen

d. Manual mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian /
perbaikan.

B. Pengendalian Dokumen

1. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahannya, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

2. Dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu meliputi: Kebijakan, Pedoman,

Manual Mutu, SOP, Kerangka Acuan Kerja, Rekaman-rekaman, dan dokumen
pendukung lainnya.

3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.

4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :

26
 a. Pemeriksaan dokumen

b. Penomoran dokumen sesuai dengan SK Kepala Puskesmas Dupak

NOMOR : 440 / A.I.SK.0001.01 / 436.6.3.25 / 2016 adalah sebagi berikut;

c. Penanggungjawab mendaftarkan dokumen yang sudah benar ke Sekretaris Tim

Manajemen Mutu

d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen ke form daftar

induk. Jenis Dokumen sebagai berikut:

1) Surat Penetapan : SP
2) Pedoman atau panduan
3) Kerangka Acuan Kerja : KAK
4) Standar Operasional Prosedur : SOP
5) Rekaman
6) Dokumen Eksternal
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberi nomer pada setiap dokumen yang
sudah didaftarkan
Urutan penomoran meliputi: (1) Kode Kesehatan, (2) Pokja, (3) Bab, (4) Jenis
Dokumen, (5) No.Urut dokumen, (6) Bulan Terbit, (7) Kode Dinas Kesehatan
Kota Surabaya, (8) Nomor Urut Puskesmas, dan (9) Tahun Pembuatan Dokumen
Contoh: 440/ A.I.SOP.001.01/ 436.6.3.25/ 2016
1) 440 : Kode Kesehatan, berdasarkan tata naskah
2) Kode pokja
A : Pokja 1
B : Pokja 2
C : Pokja 3
3) I : BAB
4) SOP : Jenis dokumen
5) 001 : Nomer Urut
6) 01 : Bulan Terbit
7) 436.6.3.25 : Nomor Urut puskesmas berdasarkan Keputusan Walikota
Surabaya
8) 2016 : Tahun

5. Pengesahan Dokumen
a. Penanggung jawab menyerahkan dokumen yang sudah diberi nomer dokumen ke
Sekretaris Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris TIM Manajemen Mutu menyerahkan dokumen ke Kepala Puskesmas
c. Kepala Puskesmas mengesahkan okumen
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberikan stempel pada dokumen asli
PUSKESMAS DUPAK warba ungu dan stempel ASLI warna merah
27
6. Pendistribusian Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memfotocopy dokumen yang sudah disahkan
oleh Kepala Puskesmas
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu member stempel TERKENDALI warna
merah pada dokumen yang difotocopy
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyiapkan buku ekspedisi
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di Sekretariat
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendistribusikan dokumen fotocopy yang
terkendali ke Penanggungjawab
7. Penyimpanan dokumen :
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di sektretariat
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpanan dokumen dengan masa
penyimpanan 5 tahun
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dan penataan dokumen
dengan tata cara :
1) Dokumen diurutkan berdasarkan Pokja
2) Dokumen diurutkan berdasarkan jenis dokumen
3) Pemberian label atau judul di setiap tempat penyimpan dokumen (odner/
box file/ map)
8. Pemusnahan Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan pengecekkan dokumen yang telah
melewati batas waktu penyimpanan atau dokumen yang sudah tidak berlaku;
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen yang akan
dimusnahkan di form pemusnahan dokumen;
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat surat pemberitahuan pemusnahan
dokumen ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya;
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menunggu umpan balik persetujuan pemusnahan
dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya;
e. Apabila Dinas Kesehatan Kota Surabaya tidak menyetujui pemusnahan rekaman,
maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan kembali dokumen dalam
jangka waktu 1 tahun;
f. Apabila Dinas Kesehatan kota Surabaya menyetujui pemusnahan dokumen, maka
Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat persiapan untuk pemusnahan;
g. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat form berita acara pemusnahan
dokumen setelah;
h. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memusnahkan rekaman
1) System Penomoran :

a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Surabaya
(Tata Naskah);

28
 b) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan system pengkodean yang telah
ditentukan;

c) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean;

d) Urutan penomoran meliputi : Kode Pelayanan, Kode Dokumen, Bulan,

Tahun dan nomor urut dokumen:

Contoh :

440/A.I.SOP.001.01/436.6.3.25/2016 (A : Kode Administrasi Manajemen,

A : Pokja, I : Bab, SOP, Jenis Dokumen 001 : No Urut, 01 : Bulan,
436.6.3.25 : kode Perwilayah Puskesmas, 2016 : Tahun )

2) Penyimpanan Dokumen Manajemen

a) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system

penyimpanan dokumen/arsip aturan Tata Naskah Pemerintah Kota
Surabaya

b) Penataan Dokumen dikelompokan masing-masing bab/kelompok

pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.

c) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admin) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
program dan upaya.

3) Penyimpanan Dokumen Rekam Medik

a) Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang-kuranngnya dua

tahun, terhitung tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medik dapat dimusnahkan.

b) System penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
diberi tanda umum / Kartu Keluarga / peserta BPJS.

c. Pencatatan dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan Internal;

d. Pengesahan Dokumen;

e. Penerbitan Dokumen;

f. Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.

Tata cara pendistribusian dokumen :

29
 1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen tersebut
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan keggiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh sekretariat akreditasi.

2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima

3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga

untuk seluruh unit kerja yang lainnya.

g. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen

1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapatkan pengesahan sesuai

pejabat yang berwenang

2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.

3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.

h. Penarikan dan Pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.

C. Pengendalian rekam implementasi

Rekaman mutu dipastikan terkendali :

a. Pengendalian rekaman adalah suatu kegiatan kepengurusan rekaman yang

memberikan bukti obyektif dari aktifitas yang dlaksanakan atau hasil yang dicapai.

b. Prosedur kerja ini dibuat sebagai pedoman petugas untuk mengendalikan

pengelolaan rekaman di Puskesmas Dupak.

c. Semua rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan terdokumentasi

dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen

Manajemen bertekad untuk menjalankan system manajemen mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan. Kepala Puskesmas
mewajibkan semua koordinator unit/poli untuk :

a. Memahami system manajemen mutu dan menjalankan secara konsisten.

b. Mengkomunikasikan kepada pelaksana tentang pentingnya mutu dan kepuasan

pelanggan.

c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai.

30
 d. Melakukan evaluasi utnuk melihat efektifitas system manajemen mutu.

e. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan system.

f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. Fokus pada sasaran/pasien;

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

Tim survey kepuasan pelanggan bertanggung jawab untuk :

a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan.

b. Tim survey pelanggan bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada

seluruh karyawan mengenai persyaratan pelanngan.

c. Tiap koordinator unit /poli bertanggung jawab untuk :

1. Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.

2. Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit / poli mengenai target /

persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

C. Kebijakan mutu;

Puskemas Dupak merupakan suatu instansi pemerintah di bidang pelayanan

publik yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata pertama. Puskesmas Dupak
mengacu pada standar ISO 9001:2008 dan Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11
Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik untuk memenuhi kepuasan pelanggan, yang
hasilnya dapat dilihat dari survey, kotak pengaduan dan saran yang diberikan oleh
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

1. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan/masyarakat.

2. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi atau tujuan puskesmas

3. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi

pencapaian sasaran, serta acuan perbaikan

4. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan

Puskesmas

5. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

Kebijakan Mutu Puskesmas Dupak

31
 Pelayanan profesional di Puskesmas Dupak Surabaya untuk kepuasan
pelanggan.

Komitmen Mutu Puskemas Dupak:

a. Mengutamakan kepuasan pelanggan

b. Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pelanggan

c. Puskesmas Dupak sebagai pusat informasi kesehatan masyarakat

d. Bekerjasama dan saling menghargai.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran kinerja/Mutu.

1. Sasaran kinerja/mutu

a) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, UKM maupun UKP menetapkan

sararan kinerja/mutu;

b) Sasaran kinerja tersebut harus bersifat Spesific(spesifik), Measurable (terukur),

Achievable (dapat dicapai), Reliable (realistis/wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu);

c) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, UKM maupun UKP memastikan

unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran kinerja,
untuk memastikan tercapainya target sasaran kinerja/mutu masing-masing unit.

d) Sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.

e) Sasaran kinerja harus sesuai dengan kebijakan mutu.

2. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu (SMM)

Setiap unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk masing-masing unit

termasuk;

a) Merencanakan SMM untuk unit kerjanya

b) Memastikan SMM yang telah dibuat dijalankan secara efektif

c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai

d) Memelihara/mempertahankan SMM pada unitnya

e) Melakukan perbaikan/dan menyempurnakan SMM

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

32
 Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi.

a) Setiap pimpinan / karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan

wewenangnya.

b) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh atasan karyawan yang
bersangkutan dibantu oleh unit kepegawaian.

c) Dokumen uraian tugas diberikan kepada petugas yang bersangkutan dan arsipnya
disimpan dalam file kepegawaian personal dan diletakkan diruang Tata Usaha
(TU).

d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya dikaji secara berkala dan
diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan.

e) Dokumen berupa hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas, berupa SKP dan DP3
diberikan kepada petugas yang bersangkutan kemudian disimpan pada file
kepegawaian personal dan diletakkan di ruang Tata Usaha.

f) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada pada struktur
organisasi masing-masing unit.

g) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan dengan Tata usaha dan

Kepegawaian Puskesmas.

h) Komunikasi Internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja, untuk itu sistem komunikasi internal
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut;

1) Penanggung jawab unit mengupayakan agar komunikasi internal dengan

bawahannya dipastikan berjalan dengan baik.

2) Papan pengumuman Puskesmas digunakan untuk memberikan informasi

terkini, terkait komunikasi/penyebaran informasi dan dalam rangka mendukung
upaya pembinaan karyawan.

a. Kepala Puskesmas

Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Puskesmas

a. Melaksanakan penyusunan program;

b. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat;

c. Melaksanaan perawatan kesehatan masyarakat;

d. Melaksanakan pencegahan dan pemberantasan penyakit;

e. Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat;

33
 f. Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat;

g. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas;

h. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai

dengan tugas dan fungsinya;

i. Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan aparat pelaksana dan

staf UPTD;

j. Melaksanakan prinsip-prinsip koordinasi, integrasi. Sinkronisasi dan

simplikasi baik dalam lingkungan UPTD maunpun dengan instansi lain.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu,

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
b. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
c. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer
d. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
e. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.
c. Sub bagian Tata Usaha

a. Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD

b. Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan

peralatan serta kebersihan kantor

c. Melaksanakan administrasi kepegawaian

d. Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

e. Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas

daerah

f. Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

34
 g. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya.

d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat

b. Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana,

perbaikan gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut

c. Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita

d. Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana

e. Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja, usaha

kesehatan sekolah dan olah raga

f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya

e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat

c. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan, rawat inap

d. Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

e. Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya

f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang

- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab

kesekretariatan Akreditasi

Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal

akreditasi Puskesmas Dupak
Tugas
a. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
b. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas

35
c. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
d. Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
Tugas Tambahan

- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas

dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen

g. Uraian Tugas Auditor Internal

Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk

menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu

dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara

umum

Tugas

a) Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian

audite dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil

manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
b) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di

Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta

peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari

bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee, melakukan survei,

mencari informasi dari sumb

sumber luar, menganalisis data dan informasi , dan

menyimpulkan hasil temuan.

c) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil

manajemen

d) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.

e) Tugas Tambahan

f) Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

36
Wewenang

- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab

sebagai surveyor di Puskesmas Dupak
Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan

hasil survey yang telah dilakukannya

Tugas

a. Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas

b. Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas

c. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim

akreditasi.

d. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

i. Uraian Tugas Koordinator Unit :

Wewenang :

a. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan
mutu dan dipastikan terdokumentasi.
b. Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.

Tanggung Jawab :

a. Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/

persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.

b. Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian

sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-

masing unit.

c. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

d. Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.

Tugas :

a. Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan

dipastikan terdokumentasi.

37
 b. Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan

setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu

dan kepuasan pasien.

c. Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu

agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

d. Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala

Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.

j. Karyawan / Karyawati Puskesmas :

Tanggung Jawab :

a. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.

b. Mengetahui target-target/ persyaratan pasien

Tugas :

a. Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan

terdokumentasi.

b. Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.

c. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Seorang karyawan Puskesmas yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung
jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem manajemen
mutu.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu mendapat otoritas yang

cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut;

1. Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar.

2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua unit.

3. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan.

4. Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki terus menerus.

5. Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.

38
 6. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam Sistem
Manajemen Mutu.

7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem.

8. Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu

kepada seluruh karyawan.

9. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.

10. Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan.

11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya system komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekannkan hal sebagai berikut :

1. Koordinator unit/poli mengupayakan agar komunikasi dengan anggotanya

dipastikan berjalan lancar.

2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai

Sistem Manajemen Mutu.

3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami sasaran kinerja/mutu yang ingin

dicapai.

4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

dipenuhi.

5. Komunikasi Internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

6. Komunikasi internal untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu kepada

karyawan.

7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu untuk kepuasan

pelanggan/masyarakat.

8. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.

9. Bentuk komunikasi internal antara lain adalah mini lokakarya bulanan,

komunikasi internal poli/unit, kelompok kerja, dan rapat koordinasi situasional.

10. Setiap poli/unit dilengkapi papan informasi yang dipergunakan untuk

komunikasi/penyebaran informasi.

39
 11. Papan pengumuman puskesmas digunakan untuk memberikan informasi terkini
kepada karyawan dan pelanggan.

BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka

pengendalian suatu proses kinerja termasuk evaluasi implementasi Sistem Manajemen
Mutu. Pelaksanaan rapat Tinjauann manajemen dilaksanakan minimal dua kali dalam
setahun.

B. Masukan Rapat Tinjauan Manajemen

1. Manajemen puncak meninjau system manajemen mutu untuk memastikan kelanjutan

kesesuaian, kecukupan dan efektifitas organisasinya.

2. Wakil manajemen/Penanggung jawab mutu melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen

sekurang-kurangnya satu kali dalam satu tahun.

3. Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ ada notulen.

4. Agenda Rapat Tinjauan Manajemen mencakup hal-hal sebagai berikut:

a) Hasil Audit Internal/eksternal

b) Umpan balik pelanggan

c) Kinerja proses

d) Pencapaian Sararan Kinerja/mutu

e) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

f) Tindak lanjut terhadap hasil Tinjauan Manajemen yang lalu

40
 g) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

h) Perubahan yang pernah dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/sistem

pelayanan

C. LUARAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

a) Adanya keputusan dari tindakan yang berhubungan dengan : peningkatan

efektifitas Sistem Manajemen Mutu dandalam prosesnya, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan kebutuhan sumber daya.

b) Tatacara melaksanakan Tinjauan Manajemen diuraikan dalam SOP.

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

a. Kepala Puskesmas memastikan sumber daya untuk menjalankan Sistem

Manajemen Mutu telah terpenuhi.

b. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator poli/unit baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP dan disampaikan kepada koordinator
Administrasi dan kepala puskesmas.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah ditetapkan harus dipastikan dipenuhi.

Koordinator unit/poli bertanggung jawab terhadap :

a. Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang mutu

pelayanan;

b. Mengusulkan kebutuhan SDM kepada koordinator unit Administrasi;

c. Meningkatkan kesadaran anggotanya mengenai pentingnya peranan mereka

dalam pekerjaan untuk mencapai sasaran kinerja/mutu dan kepuasan pelanggan;

41
 d. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya;

e. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau

kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan;

f. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan;

g. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil;

h. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,

keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. Infrastruktur / Prasarana

a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran

serta persyaratan pelayanan / proses dipastikan terpenuhi;

b. Melakukan perawatan (maintenance) terhadap alat kesehatan maupun fasilitas

pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan;

c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak

lanjuti sesuai prosedur yang berlaku;

d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan;

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa

dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman guna mendukung komitmen mutu
serta kepuasan pelanggan;

c. Kepala Puskesmas dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjaga agar

lingkungan kerja terkendali;

d. Setiap koordinator bertanggungjawab untuk memastikan anggotanya menjaga

kebersihan lingkungan kerja.

42
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan UKM, Akses, dan pengukuran kinerja

a. Proses kegiatan dalam UKM untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dengan

memperhatikan hasil survey persyaratan pelanggan. Untuk kegiatan
baru/inovasi/unggulan diawali dari permintaan kebutuhan masyarakat dan
atau dari Dinas Kesehatan yang ternyata sesuai kebutuhan masyarakat;

b. Perencanaan dibuat berdasarkan capaian hasil kinerja, dengan melihat

kesenjangan antara target dan capaian kinerja, analisa hasil survey baik
kepuasan meupun identifikasi kebutuhan masyarakat, masukan dari umpan
balik melalui sms, kotak saran, telepon maupun forum-forum komunikasi;

c. Perencanaan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas, yang meliputi visi,
misi, motto dan tata nilai;

d. Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4 tingkatan. Pada

tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana,
pada tingkat ke dua dikendalikan dari penanggung jawab UKM, pada tingkat
ketiga oleh tim kendali mutu, dan tingkat keempat pengendalian proses
dilaksanakan oleh Wakil Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu;

43
 e. Semua dokumen disiapkan oelh penanggung jawab UKM, dikoreksi oleh tim
kendali mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan untuk
digunakan oleh pelaksana;

f. Penanggung jawab UKM menyiapkan rencana monitoring dan evaluasi serta

instrumennya untuk pelaksanaan kegiatan;

g. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan dicatat dan disimpan oleh masing-masing

pelaksana untuk dilaporkan kepada penanggung jawab UKM;

h. Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses kegiatan dan

membuktikan bahwa hasil kegiatan memenuhi persyaratan atau tidak
memenuhi yang kemudian disertai dengan tindak lanjutnya.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran sebelum merealisasikan kegiatan,

Penanggungjawab UKM harus lebih dahulu :

1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta sasaran;

2) Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait, termasuk dengan

wakil manajemen dan kepala Puskesmas untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran;

3) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia;

4) Bilamana ada perubahan persyaratan kegiatan, baik atas permintaan

sasaran atau atas inisiatif penanggungjawab UKM, maka harus ada
persetujuan perubahan dari Wakil manajemen dan Kepala Puskesmas serta
sasaran sebelum perubahan dilaksanakan;

5) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait di sosialisasikan

mengenai perubahan persyaratan tersebut;

6) Setiap perubahan mengenai persyaratan sasaran dipastikan

dicatat/dokumentasikan.

b. Tinjauan terhadap Persyaratan dan Sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan

kemampuannya dalam memenuhi permintaan.

c. Komunikasi dengan Sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran dan setiap kali melakukan

komunikasi harus selalu dicatat.

a) Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan

persyaratan sasaran antara lain untuk :
44
 1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan yang diinginkan sasaran.

2) Menjawab pertanyan-pertanyaan sasaran.

3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran.

4) Membahas perubahan persyaratan

5) Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran.

b) Catatan hasil komunikasi dengan sasaran di dokumentasikan.

c) Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran fungsi
terlibat harus jelas.

d) Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan yang

telah diambil harus di dokumentasikan

3. Pembelian

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas

Dupak dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes

dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

a. Koordinator unit administrasi betanggung jawab untuk memastikan fungsi

pembelian dilaksanakan secara terkendali;

b. Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan;

c. Sebelum melaksanakan pembelian, informasi tentang berbagai persyaratan

dan spesifikasi yang diperlukan oleh Puskesmas harus dibuat secara jelas

untuk menghindari kesalahan / ketidaksesuain;

d. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai:

1) Nama tempat pembelian;

2) Alasan pemilihan tempat pembelian;

3) Jenis barang yang akan dibeli;

4) Jumlah barang yang akan dibeli

45
 e. Melakukan verifikasi barang yang dibeli, apakah sudah sesuai dengan

persyaratan yang telah ditentukan atau belum.

5. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Proses penyelenggaraan upaya dipastikan dijalankan secara terkendali;

2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai POA masing-masing upaya/program;

3) Pengendalian penyelenggaraan dilakasanakan sesuai standar operasional

prosedur dan dimonitor di masing-masing program/upaya yang
dijalankan di Puskesmas;

4) Penanggungjawab UKM menyediakan standar operasional prosedur

untuk setiap tindakan yang dikerjakan;

5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan kegiatan sesuai prosedur;

6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada

pelanggan;

2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang akan diajalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan;

3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai

penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh penanggung jawab
UKM.

c. Identifikasi dan Mampu Telusur

1) Semua hal yang berhubungan dengan kegiatan masyarakat harus

dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas;

2) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidaksesuaian yang tidak diharapkan;

3) Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pengukuran den

pemantauan terhadap proses kegiatan;

46
 4) Cara identifikasi dan koreksi diatur dalam prosedur identifikasi dan
ketelusuran.

d. Hak dan Kewajiban Sasaran

1) Hak sasaran adalah hak yang dimiliki oleh masyarakat yang harus
dipenuhi Puskesmas terkait kegiatan yang dilakukan Puskesmas di
wilayah kerjanya;

2) Kewajiban sasaran adalah kewajiban yang harus dipenuhi oleh

masyarakat terkait kegiatan yang dilakukan Puskesmas di wilayah
kerjanya;

3) Hak dan kewajiban sasaran ditentukan melaui forum yang melibatkan

penanggung jawab UKM, untuk kemudian mendapat persetujuan dari
wakil manajemen dan Kepala Puskesmas, disosialisasikan kepada
seluruh karyawan puskesmas, lintas program maupun lintas sektoral.

a) Hak Sasaran Upaya

1) Memperoleh infomasi tentang Upaya Kesehatan Masyarakat
2) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik bekaitan UKM
3) Memperoleh layanan yang disiplin, utamakan kepuasan
pelanggan, profesional, aman dan komunikatif

b) Kewajiban Sasaran Upaya

1) Mengikuti alur penyelenggaraan upaya puskesmas

2) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang

Kesehatan di Masyarakat

3) Mematuhi kesepatan bersama antara puskesmas dan masyarakat

dalam penyelesaian masalah kesehatan

4) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat

bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas Dupak agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik pelanggan atau sasaran UKM adalah kegiatan upaya yang
dilakukan untuk masyarakat;

2) Barang milik sasaran upaya adalah barang-barang yang bukan milik;

Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas;

47
 3) Barang milik sasaran upaya harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan;

4) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan;

5) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register
UKS, lembar penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala;

6) Puskesmas Dupak berkewajiban untuk mengkondisikan :

a) Setiap kegiatan harus jelas dalam hal tujuan, jadwal, sasaran lokasi
maupun kriteria SDM;

b) Koordinasi lintas program dan sektor termasuk masyarakat terkait

jadwal kegiatan;

c) Setiap kegiatan harus terlaksana dan dievaluasi, jika perlu akan

dilakukan rencana tindak lanjut.

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan

Manajemen resiko dan keselamatan disini meliputi semua antisipatif resiko

yang terjadi akibat dari pelaksanaan kegiatan UKM yang berdampak kepada
masyarakat. Dilakukan identifikasi resiko dan analisa serta upaya
meminimalisir resiko dan evaluasi terhadap system. Penerapan manajemen
resiko dalam hal UKM dan UKP merupakan satu system komprehensif
dibawah naungan Keselamatan dan Keamanan Kerja (K3).

1) menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat;

2) mengumpulkan bukti-bukti yang nyata;
3) melakukan wawancara;
4) meneliti lingkungan kejadian;
5) mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian;
6) menentukan pemecahan masalah.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM pada

dasarnya dilakukan sebagai suatu system berkesinambungan untuk mencapai
kinerja UKM yang optimal. Semua Pemegang program pelayanan kesehatan
masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

1) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan;

48
 2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa;

3) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :

a. Membuktikan kesesuaian pelayanan;

b. Memastikan kesesuaian sistem mutu;

c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus;

d. Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM

dan PKP.

4) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai

dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Sasaran

a) Persepsi sasaran dan kepuasan terhadap kegiatan yang dilakukan di

Puskemas dan wilayah kerjanya harus dipantau secara berkala;

b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja

system manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi;

c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi

yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur;

d) Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas

harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/
survey umpan balik pelanggan.

2) Audit Internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan;

b) Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dengan mendapat pelatihan sebelum melakukan audit;

c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan UKM yang
akan di audit;

d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan indepedensi;

49
 e) Audit dilakukan sekurang-kurangnya satu kali dalam satu tahun dan
harus sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan;

f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil

audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya;

g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan

dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit;

h) Pelaksana audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit;

i) Penanggung jawab bagian/unit yang akan diperiksa/diaudit

bertanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan audit di unitnya;

j) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-

tindakan yang telah diambil;

k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor ke

wakil manajemen dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas.

3) Pemantauan dan Pengukuran Proses dan Hasil Layanan

a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk

mengevaluasi efektifitas system menajemen mutu dan pelayanan
harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan;

b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan;

c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi

dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil yang tidak

sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik dan tindak lanjut;

2) Kegiatan tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada di luar

batas persyaratan yang telah ditetapkan;

3) Kegiatan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak

dipergunakan ke proses berikutnya;

4) Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani

kegiatan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;

5) Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus di dokumentasikan;

50
 6) Bilamana kegiatan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka harus
dilakukan verifikasi ulang;

7) Bilamana kegiatan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,

maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggung akibat/potensi akibatnya.

d. Analisis Data

1) Dilakukan secara rutin setiap bulan sekali dengan memperhitungkan

kesenjangan antara target dan pencapaian, dilakukan untuk tindak lanjut
sehingga kesenjangan yang terjadi di bulan berikutnya lebih kecil atau
bahkan sesuai target sehingga tidak terjadi kesenjangan;

2) Data-data proses atau implementasi sitem manajemen mutu harus

dikelola dengan baik;

3) Data dianalisa dengan menggunakan tehnik yang sesuai seperti

menggunakan tehnik statistik;

4) Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab UKM terkait capaian

kinerja UKM;

5) Analisa data juga dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan dan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas;

6) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,

ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

e. Peningkatan Berkelanjutan

1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektifitas system manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya;

2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi kebutuhan masyarakat,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

f. Tindakan Korektif

a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harua sesuai dengan penyebab masalah yang potensial;

51
 b) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan;

c) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang

lagi;

d) Prosedur perbaikan harus mencakup

1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan;

2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian;

3) Mengevalusi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang;

4) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;

5) Merekam hasil tindakan yang diambil;

6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif

1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab

potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.

Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang

potensial;

2) Prosedur pencegahan harus mencakup

a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya;

b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian;

c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;

d. Merekam hasil tindakan yang diambil;

e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

1) Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan dengan memperhatikan hasil survey persyaratan pelanggan.
Untuk pelayanan baru diawali dari permintaan kebutuhan pelanggan atau
dari Dinas Kesehatan yang setelah terwujud ternyata merupakan layanan
52
 yang dibutuhkan pelanggan berdasarkan hasil survey identifikasi kebutuhan
masyarakat;

2) Alur pelayanan dilaksanakan sesuai Sistem Manajemen Mutu;

3) Penanggung jawab UKP dan Wakil manajemen/mutu merencanakan dan

melakukan koordinasi tentang kesiapan untuk merealisasikan proses
pelayanan. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan
kerja untuk unitnya masing masing meliputi:

a) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya;

b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan

secara efektif ;

c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan

dicapai;

d) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya;

e) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu.

4) Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dimulai dari pendaftaran, kemudian
menuju ke pelayanan yang diinginkan.

5) Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4 tingkatan. Pada

tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana,
pada tingkat ke dua dikendalikan dari penanggung jawab UKP, pada
tingkat ketiga oleh tim kendali mutu, dan tingkat keempat pengendalian
proses dilaksanakan oleh Wakil Manajemen/Penanggungjawab Manajemen
Mutu.

6) Semua dokumen disiapkan oleh koordinator poli/unit dikoreksi oleh tim

kendali mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan
untuk digunakan oleh pelaksana.

7) Koordinator tiap unit menyediakan rencana monitoring dan instrumen

monitoring untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap.

8) Kondisi pelayanan atau kejadian selama pelayanan dicatat dan disimpan

oleh masing-masing unit layanan.

9) Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses dan untuk

membutikan bahwa proses dan pelayanan yang dihasilkan memenuhi
persyaratan.

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan menetukan persyaratan yang

berhubungan dengan produk sebelum merealisasikan produk. Koordinator
poli/unit pelayanan harus terlebih dahulu:
53
 1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan;

2) Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait termasuk dengan

Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pelanggan;

3) Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia;

4) Bila ada perubahan persyaratan produk baik atas permintaan pelanggan

maupun atas inisisasi poli/unit pelayanan, maka harus ada persetujuan
perubahan dari Wakil manajemen dan Kepala Puskesmas serta pelanggan
sebelum perubahan dilaksanakan;

5) Bila perubahan disetujui maka fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan

mengenai perubahan persyaratan tersebut.

Setiap perubahan mengenai persyaratan dipastikan tercatat :

a) Meninjau ulang persyaratan yang berhubungan dengan produk.

Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk
memastikan kemampuannya dalam memenuhi permintaan;

b) Komunikasi Pelanggan

1) Puskemas melakukan komunikasi dengan pelanggan/calon

pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat;

2) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memehami

kebutuhan persyaratan pelanggan antara lain untuk :

a) Mendapatkan konfirmasi persyaratan pelayanan kesehatan yang

dipesan pelanggan;

b) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan;

c) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan

pelanggan;

d) Membahas kontrak/perubahan kontrak/perubahan persyaratan;

e) Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan.

3) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan

4) Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran

fungsi terlibat harus jelas.

5) Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan

yang telah diambil harus disimpan.

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis;

54
1) Proses pembelian

Pembelian yang dilakukan puskesmas Dupak dilakukan secara langsung

dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang

dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan

dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari JKN sebelum

pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke Dinas

Kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat

yang berwenang di Dinas Kesehatan kota baru puskesmas melakukan

pembelian. Untuk pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh

Dinas Kesehatan, Puskesmas hanya mengajukan permintaan.

2) Verifikasi barang yang dibeli

a) Pengelola barang bertanggung jawab melakukan verifikasi terhadap

in coming material;

b) Hasil verifikasi/pemeriksaan diacatat dan disampaikan ke Kepala

Puskesmas;

c) Pengelola barang memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah

barang yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.

3) Kontrak dengan pihak ketiga

1) Adanya kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan secara mandiri oleh

pengelola UPTD Puskemas Dupak maka diperlukan kerjasama
dengan pihak ketiga;

2) Pengelola UPTD Puskesmas Dupak memiliki kewenangan dalam

membuat kontrak mengenai sebagian kegiatan dengan pihak ketiga
dalam mengupayakan ketercapaian target seluruh kegiatan dalam
program;

3) Kontrak dengan pihak ketiga diperlukan untuk menjamin pelayanan

yang berkesinambungan sesuai peraturan yang berlaku;

4) Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai dengan rencana dalam

dokumen kontrak dan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku;

5) Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat:

a) Kegiatan yang harus dilakukan;

b) Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak;

55
 c) Personil yang melaksanakan kegiatan;

d) Kualifikasi, indikator dan standar kerja;

e) Masa berlaku kontrak;

f) Monitoring dan evaluasi kinerja;

g) Proses penyelesaian perbedaan pendapat;

h) Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis

a) Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara terkendali;

b) Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai standar operasional

prosedur dimasing-masing poli/unit pelayanan;

c) Poli/unit pelayanan menyediakan standar operasional prosedur yang

diperlukan;

d) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas

agar dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan output yang
direncanakan;

e) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan tersedia dan

memenuhi persyaratan;

f) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator masing-masing

poli/unit pelayanan.

2) Validasi proses pelayanan

a) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada

pelanggan;

b) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang dilakukan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan;

c) Pelaksananya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai

penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator
poli/unit pelayanan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

a) Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan harus

dipastikan diberikan identifikasi secara jelas;

56
 b) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan;

c) Identifikasi yang diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

pengukuran dan pemantauan terhadap proses pelayanan;

d) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang

dipersyaratkan oleh pelanggan, maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua
tahapan;

e) Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur.

4) Hak dan kewajiban pasien

a) Hak pasien adalah hak yang dimiliki oleh pasien yang harus
dipenuhi Puskesmas terkait layanan rawat jalan atau rawat inap yang
dilakukan Puskesmas;

b) Kewajiban pasien adalah kewajiban yang harus dipenuhi pasien

terkait kegiatan rawat jalan atau rawat inap yang dilakukan di
Puskesmas;

c) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti

pasien;

d) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien;

e) Hak dan kewajiban pasien ditentukan berdasarkan pengetahuan

formal tentang hak dan kewajiban pasien yang dikomunikasikan
melalui forum yang melibatkan coordinator poli/unit, untuk
kemudian mendapat persetujuan dari wakil manajemen dan Kepala
Puskemas, kemudian disosialisasikan ke seluruh karyawan
Puskesmas, lintas program dan lintas sektoral.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medik, dsb)

a) Barang milik pasien di Puskesmas Dupak adalah rekam medik

pasien;

b) Puskemas Dupak berkewajiban :

1) Setiap rekam medik harus teridentifikasi secara mudah dan

tepat;

2) Setiap rekam medik bersifat rahasia dan harus terjaga

keberadaan dan kerahasiaannya;

57
 3) Puskesmas bertanggung jawab terhadap hilang atau rusaknya
rekam medik pasien;

4) Tatacara penyimpanan dan pengidentifikasian rekam medik

diatur dalam standar opersional prosedur.

6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Manajemen resiko dan keselamatan pasien meliputi semua antisipatif

resiko yang terjadi akibat dari pelaksanaan layanan rawat jalan, yang
berdampak pada pasien, karyawan maupun masyarakat. Dilakukan
identifikasi resiko dan analisa data serta upaya meminimalisir resiko dan
evaluasi terhadap system yang dilaksanakan terhadap pelayanan klinis.

a) Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu;

b) Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan

keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan;

c) Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden

kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut

tidak terulang kembali;

d) Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis;

Indikator kinerja klinis ditentukan berdasarkan kemungkinan terjadinya

kasus di Puskesmas, berkorelasi dengan keselamatan pasien baik langsung
maupun tidak langsung. Kemungkinan bisa dicapai sesuai dengan prinsip
SMART (Spesific,Measurable, Achieveable, Relevan,Time). Penetapan
indikator kinerja klinis melalui forum komunikasi internal yang
melibatkan semua koordinator poli/unit. Indicator kinerja klinis disetujui
oleh wakil manajemen/mutu dan disetujui oleh Kepala Puskesmas.

Indikator kinerja klinis disosisalisasikan pada forum yang melibatkan

seluruh karyawan lintas program, lintas sektoral maupun masyarakat.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien;

Sasaran keselamatan pasien merupakan capaian yang terukur melalui

system yang terintegrasi dengan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien puskemas Dupak.Secara random dilakukan
monitoring berupa pemantauan pada pasien di setiap bulan. Hasil dari

58
 pengukuran akan dianalisa dan dievaluasi, bila ada ketidaksesuaian atau
ada potensi ketidaksesuaian akan ditindak lanjuti dengan perbaikan
sehingga bisa sesuai dengan yang sudah direncanakan.

Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :

1. Ketetapan identifikasi pasien;

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif;

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai;

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;

6. Pengurangan risiko jatuh.

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera

dianalisa;

2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan

didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang

kembali;

3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat.

d. Analisis dan Tindak Lanjut

1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam

buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam

pelayanan;

2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang

telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.

e. Penerapan Manajemen Resiko

1) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi

peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan

hasil);

2) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis

untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien;

59
 3) Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan

keputusan;

4) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara

biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan)

dengan manfaat yang diperoleh.

f. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :

1) Umum

a) Semua koordinator poli/unit melakukan pengukuran dan pemantauan

terhadap kegaiatan pelayanan klinis;

b) Pengukuran dan pemantauan direncanakan sebelum dilaksanakan;

c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa;

d) Hasil pengukuran dan pemantauan dimanfaatkan untuk :

1) Membuktikan kesesuaian pelayanan klinis;

2) Memastikan kesesuaian mamajemen mutu;

3) Melakukan perbaikan secara terus menerus dan berkelanjutan;

4) Memastikan tercapainya sasaran kinerja/mutu.

e) Metode pengukuran dan pemantauan/analisa/perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan;

f) Bila menggunakan tehnik statistic maka dipastikan mengikuti kaidah

yang benar.

2) Pemantauan dan Pengukuran:

a) Kepuasan Pelanggan;

1) Persepsi kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang

diberikan puskesmas harus di pantau secara berkala;

2) Pemantauan dimaksudkan untuk meniali dan mengukur

kinerja system manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah terpenuhi;

3) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan

informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

b) Audit Internal

60
 1) Tujuan audit untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan;

2) Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh

kepala puskesmas dengan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit;

3) Audit direncanakan oleh tim audit internal dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan poli/unit yang akan
di audit;

4) Audit harus dilaksanakan secara sistematis, objektif, terencana

dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi;

5) Audit dilakukan minimal 6 bulan sekali dan harus sesuai

dengan prosedur audit yang telah ditetapkan;

6) Dala setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan

hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya;

7) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan

digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal
audit;

8) Pelaksana audit dilakukan secara objektif dan mengikuti

ketentuan persyaratan audit;

9) Penanggung jawab bagian/unit yang akan diperiksa/diaudit

bertanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan audit di
unitnya;

10) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap

tindakan-tindakan yang telah diambil;

11) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
ke wakil manajemen dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas.

c) Pemantauan, pengukuran proses kinerja dan hasil layanan

1) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan

untuk mengevaluasi efektifitas system menajemen mutu dan
pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan;

61
 2) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan;

3) Bila hasil yang direncanakan tidsk tercapai maka tindakan

koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan;

4) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur;

5) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua

persyaratan pelayanan terpenuhi;

6) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan;

7) Catatan hasil pemnataun harus dicatattermasuk personel yang

melaksanakan.

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil yang tidak

sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik dan tindak lanjut;

b) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di

luar batas persyaratan yang telah ditetapkan;

c) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak

dipergunakan ke proses berikutnya;

d) Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani

pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;

e)Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus di dokumentasikan;

f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka

harus dilakukan verifikasi ulang;

g) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

sasaran, maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya.

4) Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi ssitem manajemen mutu Harus

dikelola dengan baik;

b) Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai sperti

menggunakan tehnik statistic;

62
 c) Analisa data juga dilakukan oelh Tim Survey Kepuasan Pelanggan
dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas;

d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian

ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.

5) Peningkatan Berkelanjutan

a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektifitas system manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya;

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi kebutuhan masyarakat,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

6) Tindakan Korektif

a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian

yang ditemukan;

b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi

penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah

ketidaksesuaian terulang lagi;

c) Prosedur perbaikan harus mencakup

1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan;

2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian;

3) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang;

4) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;

5) Merekam hasil tindakan yang diambil;

6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

7) Tindakan Pencegahan

a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab

potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.

63
 Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang

potensial;

b) Prosedur pencegahan harus mencakup

1) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya;

2) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian;

3) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;

4) Merekam hasil tindakan yang diambil;

5) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

64
 BAB VII

PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk

dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan

sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan

wewenang yang telah diberikan.

Bagi kami, apabila Puskesmas Dupak lolos dalam Penilaian Akreditasi dan

mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi

mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir

karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan

peningkatan kualitas secara terus menerus

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh

sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

65