TANDA TERIMA

Telah terima dari : PT. SURYA MADISTRINDO

Uang sejumlah : Rp 1,030,928

(termasuk PPN dan belum dipotong PPh)

(Terbilang : Satu juta tiga puluh ribu sembilan ratus dua puluh delapan rupiah )

Untuk pembayaran : FEE PERIZINAN MOBILE SHOP BOOTH

: Rp. 1.000.000 @ 1 hr
: Tgl. Juni 2017
Tahap ke (jika ada & sesuai PKS) :
Identitas Penerima :
Nama Penerima :
No. NPWP : -
No. KTP :
Alamat (sesuai NPWP, jika :
tidak ada diisi sesuai KTP)

Dalam hal ini bertindak selaku pemilik / wakil dari :

Nama Outlet / Tempat : POS PEMUDA BALUN

To - Do - Ro : 03-33-03
Tipe Outlet :
Nama Badan Usaha *) :
NPWP Badan Usaha *) :
Alamat Badan Usaha *) :
(sesuai NPWP)
*) wajib di isi jika badan usaha

Perhitungan Pajak
a. DPP : Rp 1,030,928
b. PPN : Rp -
c. PPh ps 21 3 % (dari DPP) : Rp (30,928)
d. Netto : Rp 1,000,000

Keterangan :
No. PKS : ...(wajib di isi jika ada PKS)

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Padang, Juni 2017

(MUHAMMAD ARIEF) ( )
No. urut danom :
 TANDA TERIMA
Telah terima dari : [nama PT]
Uang sejumlah :
(termasuk PPN dan belum dipotong PPh)
(Terbilang ...)

Untuk pembayaran :
:
Tahap ke (jika ada) :
Identitas Penerima :
Nama Penerima :
No. NPWP :
No. KTP :
Alamat (sesuai NPWP, jika :
tidak ada diisi sesuai KTP)

Dalam hal ini bertindak selaku pemilik / wakil dari :

Nama Outlet / Tempat :

Tipe Outlet :
Nama Badan Usaha *) :
NPWP Badan Usaha *) :
Alamat Badan Usaha *) :
(sesuai NPWP)
*) wajib di isi jika badan usaha
Perhitungan Pajak
a. DPP : Rp.
b. PPN : Rp.
c. PPh ps .% (dari DPP) : Rp.
d. Netto :

Dengan ini menyatakan persetujuan dan menjamin hal-hal sebagai berikut:

1 Nilai kerjasama sebesar :
2 Untuk merek (brand) produk :
3 Periode kerjasama : bln, dari . s/d
4 Pembayaran secara : Langsung Bertahap
Uang muka : .
Tahap I : .
Tahap II : .
Tahap III : .
5 Produk yang dipajang : . , . , .. , ..
6 Pemilik dan/atau penanggung jawab outlet wajib menyediakan dalam jumlah cukup dan menjual
produk yang dipajang tersebut.
7 Unit material yang dipasang : . , . , .. , ..
8 Unit material tersebut di atas adalah milik PT. Surya Madistrindo dan hanya dapat diganti dan/atau
dipindahkan oleh PT. Surya Madistrindo.
9 Pemilik dan/atau penanggung jawab outlet wajib merawat dan menjaga unit material dimaksud
sehingga tampak bersih, dalam keadaan baik, dan tidak terhalangi sebagian atau seluruhnya.
10 Selama periode kerjasama, pemilik dan/atau penanggung jawab outlet tidak diperkenankan untuk
mengadakan persetujuan/program sejenis dengan perusahaan sejenis atau kompetitor PT. Surya
Madistrindo.
11 Pembayaran pajak reklame dan dan perizinan sehubungan dengan pemasangan unit material
tersebut di atas sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT. Surya Madistrindo.
12 Apabila selama masa periode kerjasama berjalan terjadi sesuatu hal yang menyebabkan pemilik
dan/atau penanggung jawab outlet menutup atau tidak mengoperasikan kembali outlet miliknya,
maka pemilik dan/atau penanggung jawab outlet wajib mengembalikan sisa nilai kerjasama yang
belum terpakai, kecuali terjadi hal-hal yang disebabkan oleh Keadaan Memaksa (Force Majeure) atau
segala kejadian di luar kontrol, termasuk bencana alam, kebakaran, kecelakaan, pemogokan, banjir,
perang, atau peraturan Pemerintah, dan bilamana timbul perselisihan akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat.
13 Pemilik dan/atau penanggung jawab outlet wajib mengembalikan seluruh nilai kerjasama yang
pernah diterima, apabila pemilik dan/atau penanggung jawab outlet menandatangani suatu
perjanjian atau membuat komitmen apapun dengan kompetitor sebagaimana dimaksud
dalam kerjasama ini.
Keterangan :

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

, ....20..

ttd. ttd.

(nama jelas) (nama jelas)

No. urut danom :