PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

PUSKESMAS PAKUE
Jl. Balai kota No.5 Kel.olo-oloho kel.olo-oloho

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Tgl. Lahir :
Alamat :

No. Telpon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
*anak / *wali dari :

Nama :

Umur/Tgl. Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa ...
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Olo-oloho,.
Bidan/pelaksana Yang membuat pernyataan

(.) ()

*Coret yang tidak perlu