PRESENTASI KASUS

RABU, 5 APRIL 2006

Preceptor : Dr. Ongka Muhammad S., dr., SpTHT-KL(K)

Oleh :
Robbi Asri Wicaksono (C11.04.0036)
Merlinda Nur Annisa (C11.04.0037)
Fajar Irianto (C11.04.0057)

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
 2006

I.KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. E
Umur : 44 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Cibuni RT 01 / RW 06 Rancabali, desa Sukaresmi Kab.Bandung
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tgl Pemeriksaan : 4 April 2006

II.ANAMNESIS

Keluhan Utama : Rasa mengganjal di mulut

Anamnesis Khusus :

Sejak 3 tahun yang lalu, penderita mengeluh adanya rasa mengganjal di mulut. Keluhan
disertai nyeri menelan terutama saat batuk dan pilek. Tidur mendengkur dirasakan sejak 2 tahun
yang lalu. Tidak ada keluhan sesak nafas. Riwayat sering nyeri menelan serta batuk pilek diakui.
Penderita tidak pernah berobat sebelumnya. Keluhan disertai gangguan dalam berbicara. Keluhan
tidak disertai panas badan.
Tidak ada riwayat sakit telinga atau keluar cairan dari telinga. Tidak ada riwayat nyeri
kepala saat bangun tidur, rasa penuh di wajah dan menelan ingus. Tidak ada riwayat mudah
memar, gusi berdarah atau mimisan yang sulit berhenti. Riwayat merokok ataupun mengkonsumsi
alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesan sakit : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 155 cm
Status gizi : Baik

Tanda vital : T: 110/70 mmHg N: 82x/menit

R: 18x/menit S: 36,8 0C
Status Generalis
Kepala : Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik
Telinga : lihat status lokalis
Hidung : lihat status lokalis
Tenggorok : lihat status lokalis
Mulut : lihat status lokalis
Leher : lihat status lokalis
Thoraks : bentuk dan gerak simetris
Cor/ BJ S1S2 (+), murni regular, S3(-), S4(-), murmur (-)
Pulmo/ suara pernapasan vesikular ka=ki, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : datar, lembut, H/L tidak teraba, BU (+) N
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Neurologis : RF +/+, RP -/-

Status Lokalis
Telinga :
Pre aurikula : tenang
Aurikula : tenang
CAE : tenang
Membran timpani : Intak + / +
Refleks cahaya :+/+
Retro aurikula : tenang + / +
Tes pendengaran : Tes suara bisik 1 meter + / +
Tes keseimbangan : Nistagmus spontan - / -

Hidung :
Rinoskopi anterior
Mukosa tenang +/+
Sekret -/-
Konkha eutrofi +/+
Septum deviasi -/-
Pasase udara +/+

Rinoskopi posterior
Koane sulit dinilai, terhalang tonsil
Transiluminar :4 4
4 4

Mulut tenggorok :
Mukosa : basah, hiperemis (-)
Gigi geligi : dbn
Tonsil : T2b-T2b, tenang
 Kripta melebar : +/+
Detritus :-/-
Faring : hiperemis -/-

Laring : Sulit dinilai karena terhalang tonsil

Maksilofasial : Simetris, parese nervus kranialis (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

IV.PEMERIKSAAN PENUJANG :

Darah
Hemoglobin : 14 gr/dl, lekosit : 8500/mm3, hematokrit : 40%, trombosit : 258.000/mm3, bleeding
time : 2, clotting time : 6, SGOT : 22 IU/L, SGPT : 16 IU/L, ureum : 35 gr/dl, kreatinin : 4,1 gr/dl,
glukosa sewaktu : 89 gr/dl, natrium : 142 mEq/l, kalium : 4,1 mEq/l

Urin
BJ : 1,015, pH : 5,5, protein : (-), glukosa : (-), bilirubin : (-), urobilinogen : 0,2, keton : (-), nitrit : (-),
eritrosit : (-), lekosit 2-4/lp, epitel 18-22

EKG & foto toraks : Dalam batas normal

V.RESUME

Seorang wanita berusia 44 tahun datang ke poli THT RSHS dengan keluhan utama rasa
mengganjal di mulut. Dari anamnesis khusus didapatkan bahwa keluhan tersebut dirasakan sejak
3 tahun yang lalu, disertai odinofagi terutama saat batuk dan pilek. Tidur mendengkur dirasakan
sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan dyspneu. Riwayat sering odinofagi serta batuk pilek
diakui. Keluhan disertai gangguan dalam berbicara. Keluhan tidak disertai febris. Tidak ada riwayat
otitis media, sinusitis ataupun gangguan perdarahan. Penderita tidak pernah berobat sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
komposmentis dan tanda vital dalam batas normal. Dari status lokalis didapatkan ADS : CAE
tenang, MT intak + / +, refleks cahaya + / +, retro aurikula tenang + / + ; CN : mukosa tenang,
sekret -/-, konkha eutrofi +/+, septum deviasi -/-, pasase udara +/+ ; NPOP : dbn, tonsil T2b-T2b,
tenang, kripta melebar +/+, detritus - / -, faring hiperemis -/- ; laring sulit dinilai karena
terhalang tonsil, maksilofasial simetris, parese nervus kranialis (-) ; Leher : tidak teraba
pembesaran KGB

VI. DIAGNOSIS BANDING

-
VII.DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis kronis hipertrofikans

VIII.USUL PEMERIKSAAN

IX.PENATALAKSANAAN

Tonsilektomi dengan narkose umum

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad malam

PEMBAHASAN

Dasar diagnosis ?
Pasien ini datang dengan keluhan utama rasa mengganjal di mulut.
Dari anamnesis didapatkan :
- Onset 3 tahun
Keluhan disertai dengan :
- Nyeri menelan
- Riwayat tidur mendengkur sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat sering batuk dan pilek
- Gangguan dalam berbicara
Keluhan tidak disertai dengan :
- Sesak nafas
- Suara menjadi serak
- Panas badan
Tidak ada riwayat :
- Sakit telinga atau keluar cairan dari telinga
- Nyeri kepala saat bangun tidur
- Rasa penuh di wajah dan menelan ingus
- Mudah memar, gusi berdarah, mimisan yang sukar berhenti
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembesaran tonsil bilateral
Maka pasien ini didiagnosa sebagai tonsilitis kronis.

Predisposisi tonsilitis?
Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik ialah :
 - Rangsangan yang menahun dari rokok
- Beberapa jenis makanan
- Higiene mulut yang buruk
- Pengaruh cuaca
- Kelelahan fisik
- Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat
Pada pasien ini faktor predisposisinya adalah tonsilitis akut yang sering berulang dan tidak diobati.

Penyebab tonsilitis?
Streptokokus -hemolitikus grup A diketahui sebagai bakteri yang paling sering ditemukan
pada tonsillitis akut. Namun banyak penelitian yang menunjukkan mulai meningkatnya peranan
mikroorganisme aerob dan anaerob lain pada perjalanan tonsillitis baik akut ataupun kronis.

Beberapa konsep terbaru mulai dipercaya dalam pemehaman penyakit tonsilar kronik,
seperti
- Adanya infeksi polimikrobial
- Peningkatan mikroorganisme penghasil laktamase
- Adanya peranan mikroorganisme anaerob
- Adanya peranan konsentrasi antigen bakteri
- Adanya Hemophilus influenza
- Pentingnya obstruksi kripta sehingga terjadi akumulasi bakteri dan timbulnya infeksi
kronis
- Terganggunya keseimbangan bakteri normal dimana terjadi pergeseran dari komensal
menjadi pathogen
- Virus lebih sering ditemukan pada penyakit akut daripada kronis, dimana virus
merupakan inisiator inflamasi mukosa, obstruksi kripta, dan ulserasi yang kemudian
disertai invasi dan infeksi bakteri. Virus Epstien-Barr (EBV) dapat ditemukan pada
faringotonsilitis akut yang berat bahkan saat adanya obstruksi jalan nafas. EBV juga
dihubungkan dengan hyperplasia adenotonsilar persisiten.

Patogenesis penyakit ini ?

Pada umumnya tonsilitis kronis memiliki dua gambaran, yaitu terjadi pembesaran tonsil dan
pembentukan jaringan parut. Terlihat gambaran pembesaran kripta pada beberapa kasus tonsilitis
kronis. Karena proses radang berulang yang timbul, maka selain epitel mukosa juga jaringan
limfoid terkikis sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut
yang akan mengalami pengerutan, sehingga kripta melebar.
Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil dalam waktu lama akan menimbulkan reaksi
radang berupa keluarnya sel limfosit dan basofil sehingga timbul detritus. Detritus merupakan
kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang terlepas. Secara klinis, detritus ini mengisi
kriptus tonsil dan tampak sebagai bercak kuning. Bercak detritus ini, dapat melebar sehingga
terbentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi tonsil. Proses berjalan terus sehingga
menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa
tonsilaris. Dari hasil biakan tonsil, pada tonsilitis kronis didapatkan bakteri dengan virulensi rendah
dan jarang ditemukan Streptococcus beta hemolitikus.

Indikasi tonsilektomi?
Indikasi Tonsilektomi ( Paparella dan Shumrick)
Absolut:
- Episode tonsilitis akut/kronis berulang
- Post peritonsiler abses
- Karier diphteri
- Pembesaran tonsil yang dapat menyebabkan obstruksi pernafasan/gangguan
menelan
- Dicurigai adanya keganasan pada tonsil
Relatif:
- Nyeri tenggorokan berulang
- Otalgia yang berulang
- Tonsil yang besar/dengan debris
- Limfadenopati cervical
- Adenitis TBC
- Penyakit sistemik akibat infeksi Streptokokus B Hemolitikus (rheumatic fever)

Kontra Indikasi
Absolut:
- Penyakit darah : Leukemia, anemia aplastik, hemofilia, purpura
- Penyakit sistemik yang tidak terkontrol : DM, penyakit jantung
Relatif:
- Palatoschizis
- Infeksi akut
- Poliomielitis epidemik
- Usia dibawah 3 tahun

Pasien ini dilakukan tonsilektomi atas indikasi adanya pembesaran tonsil yang menyebabkan
gangguan menelan dan dapat menyebabkan gangguan pernafasan. Pada pasien ini tidak terdapat
kontraindikasi tonsilektomi.

REFERENSI

Adams, George., Boeis, Lawrence., Higler, Peter. BOIES-Buku Ajar Penyakir THT Edisi 6. 1994.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Arsyad, Efiaty., Iskandar, Nurbaiti., dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala Leher Edisi kelima. 2002. Penerbit Gaya Baru. Jakarta.

Leighton,Susanna., Robson, Andrew., Hall and Colmans Disease of the Ear, Nose and Throat
Fifteenth Edition. 2000. Churcill Livingstone. London.

www.diseaseatoz.com/tonsillitis.htm

www.emedicine.com/ent/topis314.htm

healthguidesonline.com/tonsillitis.htm