PERUSAHAAN BATIK......
Menerangkan Bahwa,
Nama : ..............................
Tempat, Tanggal Lahir : ...................................
Alamat : ......................................
Tempat/Kota/Kabupaten, (tanggal-bulan-tahun)
Pemilik Perusahaan
Batik .....
ttd
(Nama Terang)