BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit (RS) diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan
berisiko tinggi, terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat
dinamis perubahannya. Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan
suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh
kinerja para staf medis rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf
medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu
rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang
baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan
perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
Undang-undang tentang Rumah Sakit yang baru ditetapkan menuntut rumah sakit
untuk melindungi keselamatan pasien, antara lain dengan melaksanakan clinical
governance tersebut bagi para klinisnya. Setiap dokter di rumah sakit harus
bekerja dalam koridor kewenangan klinis (clinical privileges) yang ditetapkan oleh
kepala rumah sakit. Salah satu faktor krusial dalam keselamatan pasien adalah
kewenangan dokter untuk melakukan tindakan medis yang saat ini tidak
dikendalikan dengan adekuat oleh komite medis rumah sakit. Dalam hal seorang
kurang kompeten dalam melakukan tindakan medis tertentu karena sebab apapun,
belum ada mekanisme yang mencegah dokter untuk melakukan tindakan medis
tersebut di rumah sakit. Pada gilirannya kondisi ini dapat menimbulkan keselakaan
pada pasien.
Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan
oleh dokter yang kurang kompeten, rumah sakit perlu mengambil langkah-
langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui
mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis. Beberapa pihak
yang terkait dengan upaya ini adalah Kolegium Kedokteran Indonesia (KKI) dan
komite medis rumah sakit. KKI dapat menjadi acuan untuk menentukan lingkup
dan jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap cabang ilmu kedokteran. Komite
 medis akan menentukan jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap dokter yang
bekerja di rumah sakit berdasarkan kompetensinya melalui mekanisme
kredensial. Untuk menjaga kualitas mutu staf medik, RSUD Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara membentuk Komite Medis yang terdiri dari beberapa sub
komite, salah satunya yaitu Sub Komite Kredensial yang tugasnya yaitu
mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara. Dengan
terkendalinya tindakan medis di RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
maka pasien lebih terlindungi dari tindakan medis yang dilakukan oleh dokter
yang tidak kompeten.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Pedoman ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamatan
pasien melalui mekanisme kredensial dan rekredensial staf medis di RSUD
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
2. Tujuan Khusus
Membantu divisi SDM dalam proses mendapatkan dan memastikan staf
medis yang kompeten dan profesional di RSUD Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara.
Memberikan panduan mekanisme kredensial dan rekredensial bagi para
dokter di RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
Merekomendasikan kewenangan klinis bagi setiap staf medis di RSUD
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
Merekomendasikan untuk diterbitkan kewenangan klinis bagi setiap
dokter untuk melakukan tindakan medis di RSUD Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kredensial dan rekredensial staf medis, yaitu :
1. Staf medis yaitu dokter umum dan dokter spesialis yang akan bergabung di
RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
 2. Staf medis yang sudah bekerja di Rumah Sakit Bethsaida yang masa
kewenangan klinisnya berakhir sesuai kebijakan divisi medis yaitu setiap 3
(tiga) tahun sekali.

D. Landasan Hukum
Landasan hukum proses kredensial dan rekredensial di RSUD Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) di Rumah
Sakit dari Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia tahun 2009.
3. Undang-undang Rumah Sakit pasal 29 ayat (1) butir r. telah ditetapkan
bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan hospital
bylaws, yang dalam penjelasan undang-undang tersebut ditetapkan bahwa
setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good
clinical governance). Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit
dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaws) antara lain
diatur kewenangan klinis (clinical privilege).
4. Kebijakan Pelayanan Rumah sakit.
5. Medical Staff By Laws RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
 BAB II
DEFINISI

A. Proses Kredensial (Credentialing)

Proses kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit
terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) menjalankan tindakan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu.
B. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing)
Proses rekredensial (re-credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah
sakit terhadap dokter yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis di rumah
sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi
kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.
C. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Kewenangan klinis (clinical privelege) adalah kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan medis tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan
penugasan yang diberikan kepala rumah sakit.
D. Surat Penugasan (Clinical Appointment)
Surat penugasan (clinical appoinment) adalah surat yang diterbitkan oleh kepala
rumah sakit kepada seorang dokter atau dokter gigi untuk melakukan tindakan
medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.
E. Staf Medis
Staf medis adalah dokter dan dokter spesialis
F. Mitra Bestari (Peer-Group)
Mitra bestari (Peer Group) adalah sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang
memiliki kesamaan profesi, spesialisai dengan seorang dokter yang sedang
menjalani proses kredensial dan atau dianggap dapat menilai kompetensi untuk
melakukan tindakan medis tertentu.
 BAB III
TATA LAKSANA
A. Proses Kredensial
Direktur RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara menetapkan berbagai
kebijakan dan prosedur bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis
dengan berpedoman pada peraturan internal staf medis (medical staff by laws).
Selain itu, direktur rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai
sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. Untuk
melaksanakan kredensial dibutuhkan beberapa instrumen, antara lain daftar rincian
kewenangan klinis untuk setiap spesialisasi medis, daftar mitra bestari yang
mempresentasikan tiap spesialisasi medis dan buku putih (white paper) untuk setiap
pelayanan medis. Setiap rumah sakit mengembangkan instrumen tersebut sesuai
dengan kebutuhannya.
Secara garis besar proses kredensial di Rumah Sakit Bethsaida, yaitu sebagai
berikut:
1. Staf medis yang telah dinyatakan baik hasil psikotest, MCU dan interview oleh
kepala divisi medis diajukan kepada direktur untuk dilakukan kredensial.
2. Direktur membuat surat kepada Komite Medik dan diteruskan ke Sub Komite
Kredensial perihal permohonan untuk mengkredensial staf medis.
3. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur
rumah sakit kepada komite medik melalui sekretariat komite medik.
4. Sekretariat komite medik melakukan pengecekan berkas verifikasi berkas staf
medis yang terdiri dari :
Ijasah pendidikan dokter umum dan atau dokter spesialis.
Surat Tanda Registrasi (STR) staf medis.
Sertifikat ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi Neonatus dan atau
Hiperkes (untuk dokter umum)
Surat rekomendasi dari teman sejawat minimal 2 (dua) orang.
Sertifikat kompetensi kolegium atau sertifikat pendukung lainnya.
 5. Sebelum kredensial dimulai, staf medis mengajukan permohonan kewenangan
klinis kepada direktur dengan mengisi form daftar kewenangan klinis yang telah
disediakan RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
6. Pada saat kredensial, sub komite kredensial membentuk panel atau panitia ad-
hoc dengan melibatkan mitra bestari dari berbagai disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta.
7. Permohonan kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis tersebut dikaji
oleh sub komite kredensial dan mitra bestari tersebut yang meliputi cakupan
derajat kompetensi dan praktik.
8. Sub komite kredensial mengajukan rekomendasi kewenangan klinis staf medis
kepada komite medis. Komite medis merekomendasikan kewenangan klinis staf
medis kepada direktur.
9. Direktur menerbitkan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf
medis tersebut jika staf medis tersebut sudah bergabung dengan RSUD
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
10. Berkas Kredensial dan Rekredensial dokter umum dan spesialis akan diserahkan
kepada staf SDM untuk dimasukan ke dalam file karyawan.

B. Proses Rekredensial
Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis (dokter umum, dokter
spesialis) yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) dan surat
penugasan klinis (clinical appointment) untuk menentukan kelayakan kembali
pemberian kewenangan klinis tersebut. Walaupun seorang dokter telah
mendapatkan surat penugasan (clinical appointment) dari direktur namun surat
penugasan tersebut mempunyai masa berlaku. Masa berlaku surat penugasan dari
Direktur RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara yaitu selama 3 tahun, hal
tesebut sesuai dengan kebijakan divisi pelayanan medis. Selain itu, surat
penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga medis tersebut dinyatakan tidak
kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu. Pada akhir masa berlakunya
surat penugasan tersebut, rumah sakit harus melakukan rekredensial terhadap
tenaga medis. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses
kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena rumah sakit telah memiliki
informasi setiap dokter yang melakukan tindakan medis dirumah sakit tersebut.
Proses Rekredensial mempertimbangkan:
a. Perawatan pasien-praktis menyediakan perawatan pasien dengan belas
kasih, tepat, dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit, dan perawatan pasien terminal.
b. Pengetahuan medis/klinis akan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial yang
ada dan berkembang serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan
pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain.
c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik dengan menggunakan bukti
dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan memperbaiki praktik-
praktik perawatan pasien.
d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi yang memungkinkan mereka
untuk membangun dan mempertahankan hubungan profesional dengan
pasien, dan anggota-anggota tim perawatan kesehatan lainnya.
e. Profesionalisme tercermin dari komitmen untuk pengembangan profesional
berkelanjutan, praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman,
sikap bertanggung jawab terhadap pasien, profesi mereka, dan masyarakat.
f. Praktik berbasis sistem melalui pemahaman konteks dan sistem dimana
pelayanan kesehatan disediakan.
Proses rekredensial didokumentasikan dalam formulir penilaian kinerja dokter
spesialis (On Going Professional Review). Berdasarkan hasil kesepakatan dari
Komite Medis dan Sub Komite Kredensial, secara garis besar proses rekredensial di
RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara yaitu sebagai berikut :
1. Direktur rumah sakit mengajukan permohonan kepada Komite Medik dan
dilanjutkan kepada Sub Komite Kredensial untuk melakukan rekredensial
kepada staf medis.
2. Sub Komite Kredensial dan sekretariat komite medik mengumpulkan berkas
para kandidat rekredensial yaitu :
- STR yang masih berlaku
- Surat sehat atau hasil Medical Check Up
 - Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik
- Sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir
- Salinan asuransi profesi yang dimiliki
- Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis
kembali kepada direktur dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis
yang telah disediakan RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
3. Berkas di evaluasi oleh Sub Komite Kredensial dan panitia mitra bestari (tim
rekredensial).
4. Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau pengurangan
kewenangan klinis staf medis tersebut kepada Ketua Komite Medik.
5. Ketua Komite Medik meneruskan dan merekomendasikan kewenangan klinis
tersebut kepada Direktur RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara untuk
dijadikan penugasan klinis.
6. Direktur RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara menetapkan dan
menerbitkan kembali surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada
parastaf medis tersebut.
 BAB IV
PENUTUP

Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan

mengevaluasi kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman)
staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan.
Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik untuk
melindungi pasien. Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang
dilakukan oleh dokter yang kurang kompeten, rumah sakit perlu mengambil langkah
langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui mekanisme
kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis. Untuk menjaga kualitas mutu
pelayanan yang diberikan oleh staf medis, RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow
Utara melakukan kredensial dan rekredensial untuk para staf medis-nya. Kredensial
dilakukan untuk staf medis. Tujuannya membantu Direktur RSUD Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara untuk menentukan kewenangan klinis hingga diterbitkan surat
penugasan klinis yang sesuai dengan kompetensinya. Selain itu dalam jangka waktu 3
(tiga) tahun atau sesuai dengan masa diberlakukannya surat penugasan klinis
sebelumnya, staf medis tersebut di evaluasi kembali melalui proses rekredensial.
Sehingga diharapkan dapat tercapai dan terjaganya mutu pelayanan medis yang baik
untuk diberikan kepada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

PERSI. 2009. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (clinical privilege) di

Rumah Sakit. Jakarta; PERSI.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
 PEDOMAN PENUGASAN KLINIS
ULANG

RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA

TAHUN 2016