PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

Jl. Raya Lintas Sumatera, Kampung Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com

Perihal : Yth.
Ketua Tim Akreditasi RSUD ZA. Pagaralam
Way Kanan
Cq. Ketua Panitia Sursim
Di
Tempat

Bersama dengan surat ini saya mengajukan permohonan usulan kebutuhan Tim
Gerak Cepat / Regulasi / Dokumen yang dibutuhkan untuk menunjang operasional tim
pada pelaksanaan survey simulasi, sebagai berikut :

No. Nama Kebutuhan Jumlah Satuan

1 Kertas A4 10 Rim

1 Kertas F4 10 Rim

2 Printer 4 Unit

3 Pena 1 Kotak

3 Stapless 4 Pcs

4 Isi Stapless 2 Box

5 Kuota Internet Telkomsel berupa pulsa 200.000 Rupiah

6 Laptop / PC Desktop 2 Unit

Demikian Surat Permohonan ini saya buat.

Blambangan Umpu, November 2017

Koordinator Tim Gerak Cepat

RIZQON A. ADIPUTRA, A.Md.AK.

NIP. 19891212 201101 1 001