01

INSTRUMEN FKTP

SURVEI PELAYANAN KESEHATAN

EVALUASI PELAKSANAN PROGRAM JKN

PEWAWANCARA:
RAHASIA
NO KUESIONER :

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Nama Nama Fasilitas Kesehatan: _________________________________________________________________

Nama: Jabatan:

PUSAT KAJIAN EKONOMI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT, UNIVERSITAS INDONESIA
JULI 2017

Halaman 1
 RAHASIA

LEMBAR KONTROL
KETERANGAN PEWAWANCARA

LK01 Wawancara dilakukan di 1. Lokasi/Kantor FKTP 3. Tempat Lain

LK02 Waktu Wawancara a. Mulai Jam: ; Menit:

b. Selesai Jam: ; Menit:

LK03 Tanggal mulai pengumpulan data Tanggal: ; Bulan: ; Tahun: .........................

Tanggal akhir pengumpulan data Tanggal: ; Bulan: ; Tahun: .........................

KETERANGAN FKTP

LK04 Alamat FKTP

Kode Pos :
LK05 FKTP mulai memberikan pelayanan di tempat ini Bulan: Tahun: .........................

LK06 FKTP mulai bekerjasama dengan BPJSK Bulan: Tahun: .........................

LK07 Sebelum kontrak kerja dengan BPJSK, 1. Ya 3.Tidak 9.Tidak Tahu

apakah FKTP mengikuti proses

kredensialing?
LK07a Berapa nilai kredensialing: 9.Tidak Tahu

Fasilitas - FKTP Halaman 2

 RAHASIA

KUESIONER FASILITAS KESEHATAN

EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM JKN

PENGANTAR:
Kami dari Pusat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan, FKM UI sedang melakukan Evaluasi Pelaksanaan Program
JKN di provinsi ini. Fasilitas kesehatan Ibu/Bapak/Sdr/I terpilih sebagai responden dalam studi ini. Untuk itu, kami
memohon kesediaan Ibu/Bapak/Sdr/I meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan dalam
wawancara mendalam. Wawancara akan membutuhkan waktu sekitar 30 menit. Kami menjamin keterangan yang
Ibu/Bapak/Sdr/I berikan akan kami jaga kerahasiaannya. Sebagai komitmen ini, kami bacakan FORM PERNYATAAN
KERAHASIAAN berikut.

PERNYATAAN KERAHASIAAN

Wawancara ini betujuan untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan Indeks Kualitas Layanan Fasilitas Kesehatan
dan menggali bagaimana perspektif fasilitas kesehatan terhadap pelayanan kesehatan di era Jaminan Kesehatan
Nasional. Dengan informasi tersebut maka diharapkan dapat dilakukan perbaikan-perbaikan dalam penyelenggaraan
JKN, khususnya dalam kualitas pelayanan kesehatan.

Informasi yang kami peroleh akan menjadi RAHASIA kami, tidak disebarluaskan ke pihak-pihak lain yang tidak
berkepentingan. Informasi yang Ibu/Bapak/Sdr/I sampaikan hanya akan digunakan untuk KEPENTINGAN STUDI dan
tidak digunakan untuk hal-hal yang dapat merugikanIbu/Bapak/Sdr/i.

Atas kesediaanIbu/Bapak/Sdr/i memberikan informasi kami sampaikan banyak terimakasih.

, 2017
Enumerator Responden

( ) ( )

PUSAT KAJIAN EKONOMI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS INDONESIA
2017

Fasilitas - FKTP Halaman 3

SEKSI LK : LEMBAR KETERANGAN

INFORMASI SAMPLE KODE SUPERVISI KODE

LK08. LK19. Nama Koordinator Lapangan:
DIVRE
LK09. Kantor Cabang
LK10. Provinsi
LK11. Kabupaten/Kota
LK12. Kecamatan
LK13. Tipe FKTP : 1. Puskesmas
2. Dokter Praktik Mandiri
3. Dokter Praktik Gigi
4. Klinik
Kategori Puskesmas (Diisi khusus FKTP Puskesmas) :
LK14.
1. Perkotaan 2 . Pedesaan 3 . Terpencil dan sangat terpencil

LK15. Region: 1. Urban 2. Rural

LK16. Jenis FKTP: 1. Non Rawat Inap 2. Rawat Inap
LK17.
Nomor Telepon .
a. area code b. number
LK18.
Email:

Fasilitas - FKTP Halaman 4

 SEKSI TL: TARIF DAN LAYANAN
Kami ingin menanyakan ketersedaan pelayanan kesehatan dan tarif yang berlaku di FKTP ini
TL1 _TL2 TL3 TL2a TL3a
JENIS PELAYANAN (TL1TYPE) Apakah ada Apakah ada persediaan
Tarif pelayanan [ ... ] ? Satuan Unit
a
pelayanan [...] ? [] hari ini?
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
per hari
1. Rawat inap 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kunjungan
2. Pengobatan dewasa 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kunjungan
3. Pengobatan anak 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kunjungan
4. Periksa+Suntik+obat 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kunjungan
5 Periksa saja 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
6 Periksa + suntik Per kunjungan
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
7 Periksa + obat Per kunjungan
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kunjungan
8. Jahit luka 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per jahitan
a. Jahitan pertama 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per jahitan
b. Jahitan berikutnya 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kunjungan
9. Ganti perban 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per tindakan
10. Insisi abses / membelah bisul 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kali sunat
11. Sunat 3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
Per kunjungan
12. Pengobatan tuberkulosis [TBC] 3. Gratis
Per kunjungan
13. Check up/kir 3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.

F04FKTP_SLOK Halaman 22
 TL1 _
TL2 TL3 TL2a TL3a
JENIS PELAYANAN (TL1TYPE) Apakah ada Apakah ada persediaan
Tarif pelayanan [ ... ] ? Satuan Unit
a [...] ?
pelayanan [] hari ini?
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
14. Periksa gigi Per kali periksa
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
15. Periksa hamil Per kali periksa
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
16. Pertolongan persalinan Per persalinan
3. Gratis
17. Pemberian pil KB
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
a. Microgynon30 [PT Schering] Per strip pil KB
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
b. Marvelon 28 Per strip pil KB
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
c. Excluton 28 Per strip pil KB
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
f. Pil KB andalan/BKKBN Per strip pil KB
3. Gratis Tidak . 3
18. IUD Copper T
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
a. Pemasangan Satu kali pemasangan
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
b. Pengeluaran/pelepasan Satu kali pelapasan
3. Gratis Tidak . 3
19. Pelayanan KB Suntikan
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
a. Depo-Provera Per suntikan
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
b. Depo- Progestin/Andalan Per suntikan
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
d. Cyclofeem Per suntikan
3. Gratis Tidak . 3
20. Pelayanan Susuk KB
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
a. Pemasangan susuk KB Satu kali pemasangan
3. Gratis Tidak . 3

F04FKTP_SLOK Halaman 23
 TL1 _TL2 TL3 TL2a TL3a
JENIS PELAYANAN (TL1TYPE) Apakah ada Apakah ada persediaan
Tarif pelayanan [ ... ] ? Satuan Unit
a
pelayanan [...] ? [] hari ini?
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp.
b. Pengeluaran susuk KB Satu kali pengeluran
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
c. Pemasangan Implanon Satu kali pemasangan
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
d. Pengeluaran Implanon Satu kali pengeluaran
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
21. Pengobatan efek samping KB Satu kali pengobatan
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
21a. Periksa ulang/Kontrol KB Per kali pengobatan
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
22. Pengukuran Tekanan Darah Per kali periksa
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
23. Tes kolesterol Per kali periksa
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
24. Tes gula darah Per kali periksa
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
25. Tes Osteoporosis Per kali periksa
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
26. Tes jantung Per kali periksa
3. Gratis Tidak . 3
27. Antibiotik
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. 1. Strip 2.Botol Ya ...2
a. Oral (diresepkan)
3. Gratis 3. Ampul 4 Biji/butir Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
b. Eye ointment Tube
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. 1. Strip 2.Botol Ya ...2
28 Analgetik Ibuprofen
3. Gratis 3. Ampul 4 Biji/butir Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per kali pengobatan Ya ...2
29 Pengobatan Malaria . 3
3. Gratis Tidak
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per kali pengobatan Ya ...2
30 Pengobatan DBD Tidak . 3
3. Gratis

F04FKTP_SLOK Halaman 24
 TL1 _TL2 TL3 TL2a TL3a
JENIS PELAYANAN (TL1TYPE) Apakah ada Apakah ada persediaan
Tarif pelayanan [ ... ] ? Satuan Unit
pelayanan
a [...] ? [] hari ini?
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per kali pengobatan Ya ...2
31 Pengobatan HIV-AIDS
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per kali pengobatan Ya ...2
32 Pengobatan Diare
3. Gratis Tidak . 3
33. Vaksin
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Ya ...2
a. BCG Per suntikan
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
b. DPT
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
c. Anti Polio . 3
3. Gratis Tidak
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
d. Campak Tidak . 3
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
e. Tetanus Toxoid
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
f. Hepatitis B, untuk bayi Tidak . 3
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
g. Hepatitis B, untuk dewasa Tidak . 3
3. Gratis
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
h. Cacar air
3. Gratis Tidak . 3
3. Tidak 1. Ya 1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
i. Flu
3. Gratis Tidak . 3
1. .Rp. Per suntikan Ya ...2
j. Radang paru 3. Tidak 1. Ya
3. Gratis Tidak . 3

F04FKTP_SLOKAL Halaman 25