LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS

PEMBIMBING
dr. Arif Gunawan , Sp.PD

PENULIS
Laxmita Dewi Aristyani
030.13.110

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SEPTEMBER 2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat, karunia,
serta taufik dan hidayahnya-Nya, peneliti dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Shalawat
dan salam semoga senantiasa tercurahkan kepada junjungan besar kita, yaitu Nabi
Muhammad SAW yang telah menunjukkan ajaran yang sempurna dan menjadi anugerah serta
rahmat bagi seluruh alam semesta.
Selama pembuatan laporan kasus ini penulis mendapat banyak dukungan dan juga
bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada
orang tua, dokter pembimbing penyusunan laporan kasus dr. Dwi Bayu, Sp.PD, dan seluruh
dokter bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang serta teman-teman kepaniteraan
klinik Ilmu Penyakit Dalam.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini jauh dari sempurna, baik
dari segi penyusunan, pembahasan, maupun penulisan.Oleh karena itu kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan.Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
profesi, pendidikan, dan masyarakat.Akhir kata penulis mohon maaf atas segala kekurangan
yang ada.

Karawang, 7 September 2017

Laxmita Dewi Aristyani

030.13.110

i
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
SIROSIS HEPATIS

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik IlmuPenyakit Dalam

Periode 24 Juli 2017 29 September 2017
di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Disusun oleh:
Laxmita Dewi Aristyani
030.13.110
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta, September 2017

Pembimbing

dr. Arif Gunawan, Sp.PD

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................................................. i
HALAMAN PENGESAHAN REFERAT ................................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. iii
BAB I LAPORAN KASUS
1.1 Laporan kasus ..................................................................................................................... 1
BAB II ANALISIS KASUS
2.1 Analisis kasus ................................................................................................................... 12

iii
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas

Nama :Ny. I
Jenis kelamin :Perempuan
Usia :37 tahun
Tempat Tanggal Lahir: Karawang, 1 November 1979
Alamat :Kedungsari, Kel Cengkong, Kec Purwasari, Karawang, Jawa barat
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 23 Agustus 2017
No. RM : 00.65.26.80
Ruang : Rengasdengklok 135

1.2 Anamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 27 Agustus 2017 jam 11.30

Keluhan Utama Pusing dan BAB hitam sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan Batuk berdahan berwarna putih sejak 2 hari SMRS, sesak napas
Riwayat Penyakit OS datang ke poliklinik penyakit dalam untuk kontrol rutin. Os
Sekarang sudah kurang lebih setahun di diagnosis penyakit sirosis hepatis.
Keluhan saat kontrol hari itu adalah pusing dan BAB hitam sejak 2
hari SMRS. Keluhan tambahan yang dirasakan os adalah batuk
berdahak warna putih dan sesak napas. Os juga mengeluhkan
perutnya semakin membesar. Pada saat dirawat sebelumnya os
sudah pernah dilakukan tindakan pungsi ascites oleh dokter
spesialis penyakit dalam di RSUD Karawang dan didapatkan cairan

1
 kurang lebih sebanyak 1 botol aqua ukuran besar (1 liter). Os juga
menegeluhkan sering merasa gatal-gatal diseluruh tubuhnya, tidak
nafsu makan dan lemas. BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Os sudah 4 kali dirawat karena penyakit sirosis hepatis. Riwayat
Dahulu Diabetes Melitus II (-), Riwayat hipertensi (-) riwayat penyakit
ginjal (-), riwayat penyakit jantung (-), Alergi (-),Riwayat penyakit
autoimun (-), riwayat keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga tidak memiliki keluhan yang sama dengan os. Riwayat
Keluarga Diabetes Melitus II (-), Riwayat hipertensi (+), Riwayat penyakit
hati (-),riwayat anemia (-), Riwayat kelainan darah (-) riwayat
penyakit ginjal (-), riwayat penyakit jantung (-), Alergi (-), Riwayat
penyakit autoimun (-)
Riwayat Pengobatan Pengobatan sirosis hepatis sejak 1 tahun yang lalu dan diberikan
spironolakton, furosemid, propanolol, curcuma. Membeli obat
warung jika sakit kepala, batuk, demam, pilek.

Riwayat Kebiasaan Os biasa mengkonsumsi makanan seperti tempe dan tahu disertai
sayur-sayuran hijau,os juga mengaku sering mengkonsumsi buah-
buahan. Riwayat konsumsi jamu (-), obat-obatan (-), NAPZA (-),
alkohol (-)
Riwayat OS berobat menggunakan BPJS.
Sosioekonomi

2
1.3 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Kesadaran: Compos Mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang
BB: 46 kg
TB: 157 cm
IMT: 18,6 (Normal)
Kesan gizi: Gizi baik
Tanda vital Tekanan darah: 80/60mmHg
Nadi: 81 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu: 36,5C
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas atau bekas luka
Wajah: Simetris, butterfly rash (-)
Mata: pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik +/+
Telinga: deformitas (-), kemerahan (-), oedem (-), serumen (-),
nyeri tekan (-), nyeri tarik (-)
Hidung: deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan: uvula ditengah, arcus faring simetris, tonsil T1/T1
Mulut: mukosa bibir normal, sianosis (-), gusi kemerahaan (-)
oedem (-), plak gigi (+)
Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar, JVP (5+1 cm H2O)
Thorax Inspeksi: bentuk dada fusiformis, gerak dinding dada simetris, tipe
pernapasan torakoabdominal, sela iga normal, sternum datar,
retraksi sela iga (-)
Palpasi: pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, tidak teraba
thrill, ictus cordis teraba di 1 cm medial dari ICS V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi: hemitoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar
setinggi ICS VI linea midclavicularis dextra dengan perkusi redup,

3
 batas bawah paru dan lambung setinggi ICS VIII linea axillaris
anterior sinistra dengan perkusi timpani. Batas paru dan jantung
kanan setinggi ICS IV linea parasternal dextra, batas paru dan
jantung kiri setinggi ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis
sinistra, batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra,
pinggang jantung setinggi ICS III 1 cm lateral dari linea
parasternal sinistra
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
Bunyi Jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: bentuk datar, ikterik (-), kemerahan (-), spider naevi (-),
benjolan (-)
Auskultasi: bising usus 6x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar tidak
membesar, lien teraba membesar (splenomegaly) garis Schuffner 2,
ballottement ginjal (-), undulasi (+)
Nyeri tekan - - -
- - -
- - -
Perkusi: shifting dullness (+)
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/- ,akrosianosis -/-
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-, akrosianosis -/-

1.4 Pemeriksaan penunjang

PARAMETER HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI (23 Agustus 2017)
Hemoglobin 6,9 g/dl 13,2-17,3

Eritrosit 1,97 X10^3/uL 4.1-5.1

Leukosit 24,48 X10^3/uL 4,0-10,5

4
 Trombosit 53 X10^3/uL 150-400

Hematokrit 19,5 % 35-47

MCV 99 fL 80-96

MCH 35 pg 28-33

MCHC 35 g/dl 33-36

RDW-CV 14,1 % 12.0-14,8%
KIMIA (23 Agustus 2017)

Glukosa Darah 103 mg/dl 70-110

Sewaktu
Ureum 120,3 ng/dl 15,0-50,0

Creatinin 3,29 ng/dl 0,50-0,90

IMMUNOLOGI (13 May 2017)

Hbs Ag rapid reaktif Non reaktif

Anti HCV non reaktif Negatif

1.5 Diagnosis
Differential Diagnosis:
- Sirosis Hepatis + Anemia + Syok hipovolemik
- Hepatitis B kronis + Anemia + Syok hipovolemik
- Sindrom Hepatorenal
- Pneumonia

Working Diagnosis:
- Sirosis Hepatis + Anemia ec melena ec varises esofagus + syok hipovolemik

5
1.6 Tatalaksana
IVFD Dextrose 5% + Dopamin 1 amp 10 tpm
Drip Ciprofloxacin 2x200mg
Inj Omeprazole 2 x 1 amp
Inj Ondansetron 3x4mg
Curcuma 3 x 1 tab

1.7 Prognosis
- Ad vitam : dubia ad malam
- Ad functionam : ad malam
- Ad sanationam : ad bonam

6
1.8 Follow up
Hari 1 (24 Agustus 2017)
S OS mengeluh sakit kepala, mual, muntah 3x, BAB hitam, batu berdahak
putih
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 70/40 mmHg Nadi: 75 x/menit
Suhu: 36,1 C Pernapasan: 22 x/menit
Mata: CA +/+,SI +/+
Abdomen : Supel, Bising Usus (+), Nyeri tekan (+), Undulasi (+), shifting
dullness(+)
A Sirosis Hepatis, Syok
P IVFD Dextrose 5% + Dopamin 1 amp 10 tpm
Drip Ciprofloxacin 2x200mg
Inj Omeprazole 2 x 1 amp
Inj Ondansetron 3x4mg
Curcuma 3 x 1 tab

Hari 2 (25 Agustus 2017)

S OS mengeluh batuk berdahak, sakit kepala menurun, mual(-), muntah (-),
nyeri perut, sesak napas. BAB hitam (-)
O Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 80/60 mmHg Nadi: 72 x/menit
Suhu : 36,4 C Pernapasa L 25 x/menit
Mata: CA +/+,SI +/+
Abdomen : Supel, Bising Usus (+), Nyeri tekan (+), Undulasi (+), Shifting
dullness(+)
A Sirosis Hepatis
P IVFD Dextrose 5% + Dopamin 1 amp 10 tpm
Drip Ciprofloxacin 2x200mg
Inj Omeprazole 2 x 1 amp

7
 Inj Ondansetron 3x4mg
Curcuma 3 x 1 tab

Hari 3 (26 Agustus 2017)

S OS mengeluh batuk berdahak putih, nyeri perut
O Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 80/60 mmHg Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36,5 C Pernapasan: 23 x/menit
Kepala CA +/+, SI +/+
Abdomen Bentuk datar, bising usus (+), teraba supel
, nyeri tekan (+), Undulasi (+), Shifting dullness (+)
Ekstremitas atasOedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawahOedem -/-, akral hangat +/+
A Sirosis Hepatis
P Drip Ciprofloxacin 2x200mg
Inj Omeprazole 2 x 1 amp
Inj Ondansetron 3x4mg
Curcuma 3 x 1 tab

Hari 4 (27 Agustus 2017)

S OS mengeluh batuk berdahak putih, nyeri perut
O Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 80/60 mmHg Nadi: 81 x/menit
Suhu: 36,5 CPernapasan: 25 x/menit.
Mata CA +/+, SI +/+
Abdomen Bentuk datar, bising usus (+), teraba supel, nyeri tekan (-),
Undulasi(+), Shifting dullnes (+)
Ekstremitas atasOedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawahOedem -/-, akral hangat +/+
A Sirosis Hepatis
P Drip Ciprofloxacin 2x200mg

8
 Inj Omeprazole 2 x 1 amp
Inj Ondansetron 3x4mg
Curcuma 3 x 1 tab
Bila TD <80mmHg (beri dobutamin 5 mcg

Hari 5 (28 Agustus 2017)

S OS tidak ada keluhan
O Keadaan umum: Tidak tampak sakit
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 90/60 mmHg Nadi: 75 x/menit
Suhu: 36,3 C Pernapasan: 20 x/menit.
Kepala Normosefali, pupil isokor reflex pupil +/+, CA +/+, SI +/+
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid (-)
Thorax Gerak dinding dada simetris,
Suara napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Ictus cordis teraba di 1 cm medial dari ICS V linea
midclavicularis sinistra
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Bentuk cembung, bising usus (+), teraba supel, nyeri tekan (-),
Undulasi (+),Shifting dullness (+)
Ekstremitas atasOedem -/-, akral hangat +/+
Ekstremitas bawahOedem -/-, akral hangat +/+
A Sirosis Hepatis
P Drip Ciprofloxacin 2x200mg
Inj Omeprazole 2 x 1 amp
Inj Ondansetron 3x4mg
Curcuma 3 x 1 tab

9
 BAB II
ANALISIS KASUS

OS datang ke IGD dengan keluhan pusing dan BAB hitam yang dirasakan
sejak 2 hari SMRS. Selain keluhan tersebut os juga mengeluhkan batuk berdahak
warna putih dan sesak napas, BAK dbn. Os memiliki riwayat penyakit sirosis hepatis
selama kurang lebih 1 tahun. Os sudah 5 kali dirawat karena penyakit sirosis hepati
dan rutin kontrol ke poliklinik penyakit dalam RSUD Karawang.

2.1 Dasar Diagnosis

1. Lemas, pusing
2. Terdapat asites
3. Mata terlihat kuning
4. BAB hitam

2.2 Temuan pemeriksaan fisik

1. Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik +/+
2. Abdomen : Undulasi (+), Nyeri tekan (+), Shifting dullness (+)

2.3 Temuan pemeriksaan penunjang

Laboratorium:
1. Hemoglobin 6,9 g/dl
2. Eritrosit 1.97 x 103/ uL
3. Leukosit 24,48 x 103/ uL
4. Trombosit 53 x 103/ uL
5. Hematokrit 19,5 %
6. MCV 99 fL
7. MCH 35 pg
8. MCHC 35 g/dL
9. RDW-CV 14,1 %
10. Gula darah sewaktu 103 mg/dl
11. Ureum 120,3 mg/dl
12. Creatinin 3,29 mg/dl
13. Hbs Ag reaktif

10
11