RM .

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir/ Umur : .............................../......... Thn /Bln /Hr

Ruang / Kelas : ............... .../.................. TglMasuk : ........................... Jam : ......

SURAT PERSETUJUAN UMUM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah mengerti mengenai keputusan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada saya.
Saya menyetujui dan bersedia dilakukan pemeriksaan jika diperlukan untuk pengobatan, meliputi
pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik, pemeriksaan laboratorium, tanda-tanda vital,
pemberian obat dan rehabilitasi medis. Saya telah mengetahui bahwa pengobatan maupun tindakan
lain yang beresiko tinggi akan dijelaskan kepada saya dan saya bersedia memberikan dan saya
bersedia memberikan persetujuan tertulis jika diperlukan.

2. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan setiap saat.

3. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur/ terapi.

4. Saya mengerti dan memahami HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA sebagaimana

terlampir di leaflet serta peraturan yang berlaku di RS Natar Medika

5. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pemeriksaan, pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau
lembaga pemerintah sesuai dengan perjanjian yang berlaku. Saya mengerti bahwa informasi yang
diberikan mungkin termasuk seluruh catatan medis, referensi untuk laboratorium dan hasil tes
lainnya.

6. Saya menginginkan/ tidak menginginkan* privasi khusus. Sebutkan bila ada:

a. ..... .................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
Saya sudah diberikan kesempatan bertanya dan tidak ada pertanyaan-pertanyaan lagi yang saya ajukan.
Saya puas dengan penjelasan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Natar , ______________
Yang menyatakan, Mengetahui,
Pasien/ Penanggungjawab* PetugasPendaftaran

( ............................................ ) (........................................... )
Nama&Tandatangan/ Cap Jari Nama&TandaTangan
Hubunganpenanggungjawab: __________________

*Coret yang tidak perlu