Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN DAN KB DINAS KESEHATAN DAN KB


PUSKESMAS SEKADAU PUSKESMAS SEKADAU
Jln. Tamtama Desa Sui.Ringin Telp. 41893 Kode Pos. 78582 Jln. Tamtama Desa Sui.Ringin Telp. 41893 Kode Pos. 78582

Tanggal, .................................. ..... Tanggal, .......................................


R/ R/

Keterangan : Keterangan :
Umum Umum
NAMA : L / P Askes NAMA : L/P Askes
Askeskin Askeskin
UMUR : Lain - lain UMUR : Lain - lain

ALAMAT : ALAMAT :

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU


DINAS KESEHATAN DAN KB DINAS KESEHATAN DAN KB
PUSKESMAS SEKADAU PUSKESMAS SEKADAU
Jln. Tamtama Desa Sui.Ringin Telp. 41893 Kode Pos. 78582 Jln. Tamtama Desa Sui.Ringin Telp. 41893 Kode Pos. 78582

Tanggal, ......................................... Tanggal, ........................................


R/ R/

Keterangan : Keterangan :
Umum Umum
NAMA : L/P Askes NAMA : L/P Askes
Askeskin Askeskin
UMUR : Lain - lain UMUR : Lain - lain

ALAMAT : ALAMAT :

Anda mungkin juga menyukai