AP Akreditasi

PANDUAN PELAKSANAAN ASESSMENT TAMBAHAN
BAB I
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio,psiko,sosial dan

spiritualdengan tetap harus memperhatikan pasien dengan kebutuhan khusus dengan
melakukan penilaian secara individual serta harus dapat mewakili semua populasi yang
ada diantaranya pada pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah,
dengan nyeri yang kronis dan intens, infeksi atau pen yakit menular.
p a d a s e m u a k a s u s i n i p a s i e n d a n keluarga sangat ketergantuangan bantuan pada
pemberi pelayanan khususnya rumah sakit.
Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan penangan

yang tepat dan efektif dalam mengurangi risiko, serta perlu mendokumentasikan
pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
Dengan disusunnya buku pedoman ini diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan di
RSU Kuningan Medical Center.
B.TUJUAN
Rumah sakit dapat melakukan assesmen atau penilaian awal pada pasien dengan
tipe-tipe tertentu, tanpa bermaksud untuk menemukan kasus secara proaktif.
C. PENGERTIAN
1. Pasien adalah seseorang yang memerlukan perawatan medis.
2. Dewasa muda adalah seseorang di usia produktif.
3. Rentan adalah keadaan dimana seseorang individu mudah terjangkit oleh suatu penyakit.
4. Lanjut usia adalah seseorang yang berusia lebih atau sama dengan 60 tahun.
5. pasien dengan penyakit menular adalah pasien yang memiliki penyakit yang mudah ditularkan
kepada orang lain.
6. Anak dengan ketergantungan bantuan adalah anak yang memerlukan bantuan dalam
kehidupannya sehari-hari.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus hanya di
berlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di RSU Kuningan Medical Center.
Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan asesmen tambahan ( khusus):
1. Asessment pasien lanjut usia
Dengan ketergantngan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuaidengan yang telah ditetapkan oleh RSU Kuningan Medical Center. Pasien yang
rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur
dengan tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien dan lebih efektif
dalam bentuk pelayanan dan didokumentasikan dalam rekam medis
2. Pasien dengan rasa nyeri yang intens dan kronis

Nyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan,
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan
kerusakan jaringan. Dan bersifat subyektif dimana individu mempelajari apa itu nyeri, melalui
pengalaman yang langsung berhubungan dengan luka, yang dimulai dari awal masa
kehidupannya.
Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi
Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
Asesmen nyeri menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)
1. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
2. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.
0. Tidak ada nyeri.
1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.

4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.

6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7,8,9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.
Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale)

1. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat
menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar nyeri yang diberikan
petugas.
2. Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang
dirasakannya dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa dilambangkan
dengan angka antara 0 -10.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala
tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau motorik,
pasien yang tidak responsif, anak usia muda, pasien umur tua. Untuk pasien-
pasien tersebut bisa digunakan skala nyeri Wong Baker Faces Pain Scale.
Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE (gambar

wajah tersenyum cemberut menangis)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak
kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan
konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat mimik
wajah dan diberi score antara 0-10.
0 2 4 6 8 10
0 : Tidak ada nyeri
2 : Nyeri dirasakan sedikit saja
4 : Nyeri dirasakan hilang timbul
6 : Nyeri dirasakan lebih banyak
8 : Nyeri dirasakan secara keseluruhan
10 : Nyeri sekali dan menangis
Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan 3 tahun.
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah,
gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.
SCORE
KATEGORI
0 1 2
Ekspresi wajah normal Ekspresi wajah, kadang Sering meringis, menggertakkan gigi
WAJAH meringis menahan sakit menahan sakit
Posisi anggota gerak Anggota gerak bawah (lower Anggota gerak bawah (lower ekstremitas)
ANGGOTA GERAK
bawah (lower ekstremitas) kaku, gelisah menendang - nendang
BAWAH (LOWER
ekstremits) normal atau
EXTREMITAS)
rileks
Berbaring tenang, posisi Gelisah, berguling-guling Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh
AKTIVITAS normal, gerakan normal melengkung atau gerakan menyentak)
Tidak menangis Mengerang atau merengek, Menangis terus-menerus, menjerit, sering

(tenang) kadang-kadang mengeluh kali mengeluh
MENANGIS
Bicara atau bersuara Tenang setelah dipegang, Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau
BICARA ATAU normal,sesuai usia dipeluk, digendong atau pelukan
BERSUARA diajak bicara
0 : Rileks dan nyaman

1-3 : Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya
Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain Scale)

1. Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-6 bulan
2. Instruksi : Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi neonatus
terhadap reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan tanda vital, ekspresi
wajah dan tidur.
Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking)
1 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
2 : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95%
0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda-tanda vital (TD dan HR)
0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara
Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi kadang terbangun
2 : Bayi seringkali terbangun
TOTAL SCORE
Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan menentukan

tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat atau sangat berat.
Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri.
b. Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari hari.
f. Obat- obatan yang dikonsumsi pasien.
Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari
rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat obat intravena.
d. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat.
Manajemen nyeri :
Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien rawat inap
yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. Berikan analgesik sesuai dengan
anjuran dokter.
Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang merawat atau
dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen lebih lanjut oleh
dokter .
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang
sadar/bangun.
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Pada nyeri akut asesmen dilakukan
tiap 30 menit -1 jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri 3. Bila nyeri tidak
berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat.
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri.
Nilai ulang efektivitas pengobatan.
Tatalaksana non farmakologi :
a. Berikan heat/cold pack
b. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c. Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola teratur, dan
atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d. Distraksi/pengalih perhatian.
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
a) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.
b) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
c) Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.
d) Dalam hal diet kalau ada
e) Menenangkan ketakutan pasien
f) Tatalaksana nyeri
g) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah.
ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen berupa:

A. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD
- Airway (Jalan napas) : Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor)
a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau perasat
Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bias
dikeluarkan.
b) Bila tidak ada aspirasi benda asing
i. Tidak ada dugaan trauma leher
Bayi/Anak sadar
Lakukan Head tilt dan Chin lift
Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan
sekret dari rongga mulut
Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
Bayi/Anak tidak sadar
Lakukan Head tilt dan Chin Lift

Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
ii. Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt
Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak berbeda
dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak diekstensikan
seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan sedikit ekstensi saja
untuk membuka jalan napasnya.
- Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat

(retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau masker
Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat setelah
penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan menggunakan
balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap mempertahankan jalan napas
bebas
Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada pasien
anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien dewasa.
- Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik, nadi
cepat dan lemah.
Hentikan perdarahan
Berikan oksigen
Jaga anak tetap hangat
Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila akses iv
perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna
Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan pasang infus
serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar (tidak yakin syok), berikan
glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi
selanjutnya.
Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?

Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?
Bila kejang, berikan diazepam rectal.
Posisikan anak tidak sadar
Berikan glukosa iv
Untuk pasien anak-anak :
Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat dibandingkan
dengan pasien dewasa.
Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling time.
Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme kompensasi
saat kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat baik sehingga
terkadang bayi dan anak-anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda dan gejala
yang masih stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba.
Oleh karena itu, pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu
untuk mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-anak.
- Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah,
mata cekung, turgor menurun)
Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Terapi
diarenya.
Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin syok).
Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif
BAB III
DOKUMENTASI
Semua assessment tambahan didokumentasikan di rekam medis. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien ,
menegakan diagnosa, menyusun intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir
dari pelayanan yang telah kita berikan kepada pasien tersebut.
Membuat dokumentasi dalam perawatan pelaksanaan asessment khusus diberikan
kepada pasien baik secara verbal maupun nonverbal.
BAB IV
PENUTUP
Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter,
perawat yang memberikan asuhan diantaranya pada pasien anak -anak, dewasa
muda,lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens, infeksi atau penyakit
menular,dalam melakukan pelayanan kepada pasien RSU Kuningan Medical Center. Panduan
ini mencakup cara-cara bagaimana mengelola pelayanan pasien dengan asessmen tambahan.
Semoga dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan meningkatkan layanan
asuhan terhadap pasien di RSU Kuningan Medical Center.
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN ASESSMENT AWAL PADA POPULASI KHUSUS

DI RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER
DIREKTUR RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan pasien di butuhkan asessment

pasien pada populasi khusus yang bermutu tinggi;
b. Agar terlaksana assessment pasien dengan baik maka dibuat kebijakan
direktur RSU Kuningasn Medical Center;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan
direktur RSU. Kuningan Medical Center dengan Keputusan Direktur RSU.
Kuningan Medical Center.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/III/2008 tentang Rekam
Medis;
3. UU no.36 tahun 2009 tentang kesehatan;
4. UU no.29 tentang praktek kedokteran;
5. UU no.38 tahun 2013 tentang keperawatan
6. PMK no.512/menkes/PER/X/2007 tentang izin praktek dan pelaksanaan
praktek kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER TENTANG
KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESSMENT AWAL PADA POPULASI KHUSUS
PASIEN DI RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER.
Kedua : Kebijakan pelaksanaan asessment pasien RSU. Kuningan Medical Center
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan pelaksanaan asessment pasien RSU. Kuningan Medical Center
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelaksanaan asessment awal pada populasi khusus pasien
RSU. Kuningan Medical Center.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Kuningan
Pada tanggal :
RSU. KUNINGAN MEDICAL
CENTER
dr. Toto Taufikurohman Kosim

Direktur
Lampiran
Keputusan Direktur RSU. Kuningan Medical Center
Nomor : .
Tanggal :
KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESSMENT AWAL PADA PASIEN POPULASI KHUSUS

DI RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER
Kebijakan umum
Asessment awal pada populasi khusus mencakup masalah medis dan non medis, yang
mencakup fisik ,psikologi,sosialekonomi,gizi,nyeri,resiko jatuh,status fungsional,riwayat
kesehatan,rencana pemulangan dan kondisi khusus yang diprlukan pada masing-masing
populasi.
Kebijakan khusus
1.Kondisi khusus pada masing-masing populasipada asessment awal adalah;
a. Anak tumbuh kembang dan imunisasi
b.Dewasa muda, kesehatan reproduksi dan penyalahgunaan obat terlarang
c.Geriatri
d.Sakit terminal
e.Pasien dengan penyakit kronis
f.Pasien dalam proses melahirkan
g.Pasien dalam proses terminasi kehamilan
h.Pasien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa
i.Pasien dengan penyakit menular
1.Pasien yang mendapat kemoterapi atau radioterapi
k.Pasien dengan kondisi imunokompromais
2.Asessment awal pada populasi khusus harus dilakukan dalam 24 jam pertama
setelah pasien dirawat inap.
3.Asessment awal harus dilakuka n diruang rawat nap atau rawat jalan oleh
dokter, perawat dan ahli gizi yang kompeten
4.Semua penilaian dan asessment awal pada populasi khusus harus dicatat dalam
rekam medis.
RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur
ASESSMENT AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
Rumah Sakit Umum
Kuningan Medical Center
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSU. Kuningan Medical Center
PROSEDUR TETAP
Populasi khusus adalah kelompok yang mendapatkan asessment khusus

PENGERTIAN
secara individual di masing-masing bagian.
TUJUAN 1. Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dalam populasi serta dapat

memodifikasi prosesasessment untuk memenuhi kebutuhan khusus
pasien.
KEBIJAKAN
Kepuusan direktur tentang kebijakan pelayanan asessment pasien
1. Setiap pasien anak yaitu 1 bulan s/d19 tahun yang memerlukan

kebutuhan khusus pada rawat jalan dilakukan asessment oleh
dokter spesialis anak dan dokter umum.
, 2.Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian khusus

baik rawat jalan maupun rawat inap asessment dilakukan
menggunakan asessment pasien dewasa memperhatikan
kebutuhan khusus pasien.
3. Pasien dengan sakit termina yang membutuhkan perhatian khusus

asessment dilakukan oleh unit terkait.
4. Pasien yang mengalami kesakitan dengan nyeri berat dilakukan

asessment oleh bagian anestesi, baik dirawat jalan maupun rawat
inap.
PROSEDUR
5. Pasien dengan gangguan jiwa yang memerlukan perhatian
khususasessment dilakukan oleh spesialis psikiatri.
6. Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan perhatian

khusus asessment dilakukan oleh dokter spesialis psikiatri.
7. Pasien yang terlantar atau disakiti yang memerlukan perhatian

khusus asessment dilakukan oleh tim psikiatri.
8. Asessment awal yang dilakukan menghasilkan diagnosa awal.
UNIT TERKAIT
1.Instalasi rawat inap
2.Instalasi rawat jalan
3.Komite medik
4.Komite keperawatan
NOMOR :
TENTANG
PELAKSANAAN ASESSMENT PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan pasien di butuhkan asessment

pasien yang bermutu tinggi;
b. Agar terlaksana assessment pasien dengan baik maka dibuat kebijakn
direktur RSU Kuningasn Medical Center;
direktur RSU. Kuningan Medical Center dengan Keputusan Direktur RSU.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/III/2008 tentang Rekam
Medis;
8. UU no.36 tahun 2009 tentang kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESSMENT PASEIN RSU. KUNINGAN
MEDICAL CENTER.
Kedua : Kebijakan pelaksanaan asessment pasien RSU. Kuningan Medical Center
Ketiga : Kebijakan pelaksanaan asessment pasien RSU. Kuningan Medical Center
menyelenggarakan pelaksanaan asessment pasien RSU. Kuningan Medical
Center.
mestinya.
Pada tanggal :
CENTER

Direktur
Lampiran
Nomor : .
Tanggal :
KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESSMENT PASIEN

Kebijakan umum
1.Asessmen informasi yang harus diperoleh dari pasien Rawat Inap, Rawat jalan
dan Unit gawatDarurat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2.Isi minimal asesmen Rawat Inap, Rawat jalan dilaksanakan sesuai dengan
disiplin ilmu masing-masing, sesuai dengan format asesmen tiap disiplin ilmu masing-
masing.
3. Nama-nama dokter dan perawat yang boleh melakukan asessmen tertera dalam lampiran
keputusan ini
4. Asessmen awal Rawat Inap, Rawat jalan dan IGD dilaksanakan sesuai Format
yang tertera dalam Rekam medik
5.Ke r a n g k a w a k t u p e n y e l e s a i a n a s e s m e n p a s i e n d i R a w a t I n a p m a k s i m a
2 4 j a m s e t e l a h p a s i e n dirawat, di Rawat jalan dan IGD sesuai ketentuan yg berlaku
7.Asessmen gizi nutrisi awal bersi1at skrining dilaksanakan bersama asesmen awal, dan
dilaksanakan oleh perawat atau bidan
Kebijakan khusus
1. Kerangka waktu penyelesaian asesmen pasien di IGD dan Rawat jalan sesuai
dengan kebutuhan pasien dalam waktu sesingkat-singkatnya
2. Asessmen awal baik di rawat Inap, rawat jalan maupun IGD harus diulangi dan dicatat
dalam rekam medik bila telah dirawat lebih dari 7 hari
3. Asessmen lanjut dari bagian gizi bila ditemukan kelainan
4. Asessmen fungsional lanjut bagi yg beresiko jatuh dan asessmen fungsional
lainnya dilakukan asesmen ulang setiap hari dan dicatat di rekam medis pasien, pada pasien-
pasien dalam kondisi terminal, wajib dilakukan asesmen ulang..
5.Pasien di ruang Hemodialisa,Recovery Room, ICU, ICCU, neonatus
dikategorikan sebagai pasien dengan resiko tinggi jatuh sehingga tidak
d i l a k u k a n a s e s m e n r e s i k o j a t u h d a n di berlakukan intervensi resiko tinggi jatuh

Direktur
PEDOMAN ASESSMEN PASIEN
BAB I
I. DEFINISI
Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan
terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan
menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke rumah
sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di
rumah sakit.
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke
rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana
keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus
tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba
di tempat kejadian.
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen segera-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan
juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer dan pertimbangkan Bantuan
Hidup Lanjut.
Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan
kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa)
dan 3 meter (anak).
Asesemen segera-kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium,
atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.
Asesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera
signifikan dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
Asesmen terfokus-kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi
baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan
utama pasien.
Asesmen secara menyeluruh : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit / ruang
rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang
tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer atau perawatan terhadap semua
pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan/perbaikan kondisi.
Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak.
Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera kepala atau
gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status kesadaran.
Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi pasien.
Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur rasa
nyeri yang dialami oleh pasien.
Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah pengkajian
terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari dan mengidentifikasi
resiko kemungkinan jatuh pasien.
Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial agresif,
menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial ekonomi
yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Asesmen RSU Kuningan Medical Center meliputi
a. Asesmen pasien Gawat Darurat

Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat.
b. Asemen pasien Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.
c. Asesmen pasien Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana
keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus
tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
II. TATALAKSANA
A. JENIS-JENIS ASESMEN
1. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat
tiba di tempat kejadian.
Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup pelayanan evakuasi
atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. Lingkungan di luar rumah sakit bisa
merupakan suatu lingkungan yang dinamis sehingga paramedis diharapkan dapat
memberikan respons sesuai dengan keadaan yang bisa berubah-ubah sewaktu-waktu.
Terkadang keadaan pasien bisa dipersulit oleh posisi dan lokasi pasien; dan seringkali
pelayanan medis sulit dilakukan pada keadaan yang tidak terkontrol.
Banyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan berbahaya dan lain-
lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang dilakukan. Informasi dan pengetahuan
yang cukup sangat diperlukan dalam kondisi ini. Informasi yang berguna harus bisa
diperoleh saat menerima permintaan pelayanan dari luar rumah sakit. Informasi mengenai
keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar, lokasi dan posisi pasien bisa sangat
membantu perencanaan tindakan yang akan dilakukan.
Untuk itu, disusun suatu asesmen dalam memberikan pelayanan evakuasi atau
penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
b) Amankan area
Saat tiba di tempat kejadian, segera amankan area sekitar lokasi pasien atau korban.
Pastikan paramedis mendapatkan area yang cukup luas untuk melakukan tindakan dan
hanya pihak-pihak yang dapat memberikan informasi dan bantuan yang berguna yang
diizinkan untuk berada di area tempat kejadian.
c) Gunakan alat pelindung diri
Alat pelindung diri yang lengkap harus digunakan sebelum memberikan bantuan
kepada pasien atau korban. Alat pelindung diri digunakan harus nyaman, ringan, aman
dan dapat memberikan proteksi yang optimal. Alat pelindung diri yang digunakan
disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi. Banyak paramedis yang mengalami cedera
atau bahkan terbunuh karena kurangnya perlindungan diri.
d) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
Amati lingkungan sekeliling. Berjalan dan bertindak dengan hati-hati. Kenali
kemungkinan-kemungkinan yang berbahaya, yang bisa mengancam keselamatan
penolong maupun yang bisa mencederai korban lebih lanjut. Misalnya keadaan jalan
(apakah bergelombang, mendaki atau menuru, ada genangan air atau tidak), keadaan
tangga, apakah ada gangguan listrik (kabel listrik yang lepas), apakah ada lampu atau
jendela atau bagian-bagian lain yang bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau
berbahaya dan sebagainya.
e) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
Paramedis tidak bisa bekerja sendiri. Terkadang ada kondisi-kondisi tertentu yang
memerlukan pertolongan atau bantuan dari orang lain seperti polisi atau petugas
pemadam kebakaran.
f) Observasi posisi pasien
Paramedis harus dapat menentukan apakah posisi pasien atau korban saat ditemukan
dapat dirubah atau tidak. Keputusan merubah posisi pasien harus dilakukan setelah
menganalisa keadaan pasien. Tempatkan pasien pada posisi yang tepat sesuai dengan
keadaan pasien.
g) Identifikasi mekanisme cedera
Paramedis harus memperhatikan cedera-cedera yang dialami oleh pasien dan sebisa
mungkin mencari tahu penyebab cedera-cedera tersebut. Mekanisme cedera bisa
memberikan gambaran yang lebih jelas dalam penanganan selanjutnya.
h) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
Pada pasien atau korban terutama trauma kepala atau korban jatuh dari ketinggian
selalu pertimbangkan tindakan untuk melindungi leher dan tulang belakang.
i) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian
Barang bukti, bisa berupa apa saja, terkadang sangat penting dalam suatu kejadian.
Paramedis harus mengusahakan intervensi yang minimal terhadap lingkungan sekitar
pasien atau korban. Paramedis diharapkan dapat mengidentifikasi hal-hal di sekeliling
tempat kejadian yang berhubungan dengan keadaan pasien.
2. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa
awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan

pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat tidak darurat (label kuning),
ringandarurat tidak gawat atau tidak gawat tidak darurat (label hijau). Selain itu,
asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil,
berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan

kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya
asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal.
Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :

a) Keadaan umum:
i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
ii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi
iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatri : Dementia pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga
atau pengasuh sehari-hari.
b) Jalan napas:
i. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan
jaw thrust pada pasien trauma).
ii. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
iii. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)
iv. Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
c) Pernapasan:
i. Nilai ventilasi dan oksigenasi
ii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman
napas
iii. Nilai ulang status kesadaran
iv. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan <
12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask),
intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika
diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis3
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
Untuk pasien geriatri : Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu
takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam
nyawa.
e) Identifikasi prioritas pasien: Segera - Gawat Darurat (label merah), Sedang -
Gawat Tidak Darurat (label kuning), Ringan Darurat Tidak Gawat, Tidak Gawat
Tidak Darurat (label hijau)
i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan
asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan terfokus kasus
medis
3. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS
Asesmen segera dan terfokus dilakukan setelah prioritas pasien ditentukan saat
asesmen awal. Pasien yang mengalami cedera signifikan atau pasien medis yang tidak
sadar memerlukan asesmen segera dan hendaknya dilakukan di Instalasi Gawat darurat.
Pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami cedera signifikan
dilakukan asesmen terfokus di Instalasi Gawat Darurat atau di Instalasi Rawat Jalan, bila
memungkinkan.
a) Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus Medis Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian
belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
e. L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini / periode
mestruasi terakhir
f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Kasus trauma : dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang
mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.
1. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
2. Nilai status kesadaran dengan GCS
3. Nilai ventilasi dan oksigenasi
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung
belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = deformitas
b. C = contusions kontusio / krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks
e. B = burns luka bakar
f. T = tenderness nyeri
g. L = laserasi
h. S = swelling bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6. Nilai SAMPLE
b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien
dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri,
derajat keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPLE
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan
menggunakan DCAP-BTLS
3. Nilai SAMPLE
4. ASESSMEN SECARA MENYELURUH
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas
dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital

b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,
muntah, tidak adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles sign)
c) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu
napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan
untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,
cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
5. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
Tujuan:
i. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
ii. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
6. ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

B. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD
- Airway (Jalan napas) : Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor)
c) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau perasat
Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bias
dikeluarkan.
d) Bila tidak ada aspirasi benda asing
iii. Tidak ada dugaan trauma leher
Bayi/Anak sadar
Lakukan Head tilt dan Chin lift
Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
Bayi/Anak tidak sadar
Lakukan Head tilt dan Chin Lift

iv. Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt
Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak berbeda
dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak diekstensikan
seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan sedikit ekstensi saja
untuk membuka jalan napasnya.
- Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat

(retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau masker
Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat setelah
penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan menggunakan
balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap mempertahankan jalan napas
bebas
Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada pasien
anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien dewasa.
- Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik, nadi
cepat dan lemah.
Hentikan perdarahan
Berikan oksigen
Jaga anak tetap hangat
Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila akses iv
perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna
Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan pasang infus
serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar (tidak yakin syok), berikan
glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi
selanjutnya.
Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?

Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?
Bila kejang, berikan diazepam rectal.
Posisikan anak tidak sadar
Berikan glukosa iv
Untuk pasien anak-anak :
Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat dibandingkan
dengan pasien dewasa.
Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling time.
Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme kompensasi
saat kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat baik sehingga
terkadang bayi dan anak-anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda dan gejala
yang masih stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba.
Oleh karena itu, pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu
untuk mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-anak.
- Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah,
mata cekung, turgor menurun)
Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Terapi
diarenya.
Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin syok).
Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif
C. Asesmen pediatrik dengan tanda proritas

Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan (konsep 4T3PR
MOB)
Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan Respiratory distress (distress
pernapasan)
Temperature : anak sangat panas Restless, irritable, or lethargic

(gelisah, mudah marah, lemah)
Trauma (trauma atau kondisi Referral (rujukan segera)

yang perlu tindakan bedah
segera)
Trismus Malnutrition (gizi buruk)
Pallor (sangat pucat) Oedema (edema kedua punggung

kaki)
Poisoning (keracunan) Burns (luka bakar luas)
Pain (nyeri hebat)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut dengan segera. Bila ada trauma atau masalah bedah lain,
segera cari pertolongan bedah.
D. Asesmen pediatrik tidak gawat

Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak
a) Keadaan umum:
i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
iii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b) Kepala:
i. tanda trauma
ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c) Wajah:
i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d) Leher: kaku kuduk
e) Dada:
i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) Anggota gerak:
i. nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis
7. ASESMEN NEUROLOGIS
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan
pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus
yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2

nyeri
Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang 2

nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3

nyeri
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota 2
terhadap rangsang nyeri gerak terhadap rangsang nyeri
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 8 = berat
8. ASESMEN NUTRISI
A. Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :

1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
b. Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
c. Anorexia
d. Mual, muntah
e. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi tertentu,
seperti ; kanker, mal absorbs, diare
3. Menanyakan riwayat gizi pasien :
a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
b. Sering jajan/makan di luar rumah
c. Intake makanan
d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ; makan cair
lebih dari 3 hari, berdiet ketat
4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )
5. Antropometri :
a. Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara :
Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan
Timbang berat badan dengan timbangan berat badan
Hitung berat badan ideal
- BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm 100 10 % ) atau
- BB Relatif ( % ) = BB x 100 %
( TB-100 )
- IMT = Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( m )
Nilai status gizi
- BB Ideal
> 20 %, Obesitas
> 11 %, Over Weight
9 11 %, Ideal
7 9 %, Under Weight
< 7 %, Severe Under Weight
- BB Relatif
>120 %, Obesitas
>110 %, Over Weight
90 110, Normal
<90, Under Weight
- IMT
>27, Obesitas
>25 27, Over Weight
>18,5 25, Normal
17 18,5, Under Weight
<17, Severe Under Weight
Pengukuran alternative
Jika tinggi badan dan berat badan tidak diketahui, untuk memperkirakan IMT, dapat
menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ( LLA )
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas
paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di
titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
b. Pada anak anak : pertumbuhan di bawah atau di atas normal di lihat dari
standar PB/BB/umur dan BB/umur
6. Menanyakan riwayat obat yang sering digunakan :
- Penurun tekanan darah
- Vitamin dan mineral
7. Menayakan data laboratorium ( Hb, GDS, SGOT, SGPT )
B. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen lebih
mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien yang membutuhkan intervensi
nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk ke ahli gizi.
C. Ahli gizi malakukan terapi gizi/ asuhan gizi
9. ASESMEN NYERI
Nyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang
berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan bersifat subyektif dimana
individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman yang langsung berhubungan
dengan luka, yang dimulai dari awal masa kehidupannya.
Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
Asesmen nyeri menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)
3. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
4. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.
0. Tidak ada nyeri.
1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.
4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.

6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7,8,9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.
Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale)

3. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat
menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar nyeri yang diberikan
petugas.
4. Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang
dirasakannya dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa dilambangkan
dengan angka antara 0 -10.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala
tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau motorik,
pasien yang tidak responsif, anak usia muda, pasien umur tua. Untuk pasien-
pasien tersebut bisa digunakan skala nyeri Wong Baker Faces Pain Scale.
Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE (gambar

wajah tersenyum cemberut menangis)
3. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak
kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan
konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
4. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat mimik
wajah dan diberi score antara 0-10.
0 2 4 6 8 10
0 : Tidak ada nyeri
2 : Nyeri dirasakan sedikit saja
4 : Nyeri dirasakan hilang timbul
6 : Nyeri dirasakan lebih banyak
9 : Nyeri dirasakan secara keseluruhan
10 : Nyeri sekali dan menangis
Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability)
3. Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan 3 tahun.
4. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah,
gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.
SCORE
KATEGORI
0 1 2
Ekspresi wajah normal Ekspresi wajah, kadang Sering meringis, menggertakkan
WAJAH meringis menahan sakit gigi menahan sakit
Posisi anggota gerak Anggota gerak bawah (lower Anggota gerak bawah (lower
ANGGOTA GERAK
bawah (lower ekstremitas) kaku, gelisah ekstremitas) menendang -
BAWAH (LOWER
ekstremits) normal atau nendang
EXTREMITAS)
rileks
Berbaring tenang, posisi Gelisah, berguling-guling Kaku, gerakan abnormal (posisi
AKTIVITAS normal, gerakan normal tubuh melengkung atau gerakan
menyentak)
Tidak menangis Mengerang atau merengek, Menangis terus-menerus,
(tenang) kadang-kadang mengeluh menjerit, sering kali mengeluh
MENANGIS
Bicara atau bersuara Tenang setelah dipegang, Sulit ditenangkan dengan kata- 0
BICARA ATAU normal,sesuai usia dipeluk, digendong atau kata atau pelukan
BERSUARA diajak bicara
:
Rileks dan nyaman
1-3 : Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya
Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain Scale)

3. Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-6 bulan
4. Instruksi : Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi neonatus
terhadap reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan tanda vital, ekspresi
wajah dan tidur.
Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking)
1 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
2 : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95%
0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda-tanda vital (TD dan HR)
0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara
Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi kadang terbangun
2 : Bayi seringkali terbangun
TOTAL SCORE
Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan menentukan
tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat atau sangat berat.
Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
g. Lokasi nyeri.
h. Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.
i. Onset, durasi, dan faktor pemicu.
j. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
k. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari hari.
l. Obat- obatan yang dikonsumsi pasien.
Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
e. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien.
f. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari
rumah sakit.
g. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat obat intravena.
h. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat.
Manajemen nyeri :
Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien rawat inap
yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. Berikan analgesik sesuai dengan
anjuran dokter.
Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang merawat atau
dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen lebih lanjut oleh
dokter .
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang
sadar/bangun.
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Pada nyeri akut asesmen dilakukan
tiap 30 menit -1 jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri 3. Bila nyeri tidak
berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat.
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri.
Nilai ulang efektivitas pengobatan.
Tatalaksana non farmakologi :
e. Berikan heat/cold pack
f. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
g. Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola teratur, dan
atau meditasi pernapasan yang menenangkan
h. Distraksi/pengalih perhatian.
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
h) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.
i) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
j) Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.
k) Dalam hal diet kalau ada
l) Menenangkan ketakutan pasien
m) Tatalaksana nyeri
n) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah.
10. ASESMEN RESIKO JATUH
a. Asesmen Awal / Skrining

- Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Skala
Morse dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit dan mencatat hasil
asesmen.
- Menentukan kategori resiko jatuh ( rendah : 0-24, sedang : 25-44, tinggi : >45 )
- Rencana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat didalam
Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining.
- Skrining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada
pasien.
ASESMEN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN SKALA MORSE
Nama Pasien : Tanggal :
RM : Pukul :
Faktor Risiko Skala Poin skor pasien
Riwayat jatuh (dalam Ya 25

waktu dekat atau 12 bulan
terakhir) Tidak 0
Diagnosis sekunder ( 2 Ya 15
diagnosis medis)
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan

15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri

0
sendiri
Total
Kategori:
Resiko tinggi = 45
Resiko sedang = 25 44
Resiko rendah = 0 24
Nama Perawat :.. Tanda Tangan :.
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MORSE
Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan
skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan :
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedangtotal untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
b. Asesmen Ulang
- Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang Resiko Jatuh setiap 2 kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian
jatuh pada pasien.
- Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen ulang.
- Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor
< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut
c. Tatalaksana
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik pada
pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur
b. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
c. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
d. Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan terang
e. Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien. Memanggil
petugas dengan bel.
f. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air minum,
kacamata)
g. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
h. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
i. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
j. Pantau efek obat-obatan
k. Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.
l. Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan untuk
perbaikan.
m. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
n. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh

b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
d. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
e. Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur
f. Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak koperatif)
g. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
11. ASESMEN FUNGSIONAL
Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria

skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen
lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional. Asesmen lebih mendalam
ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan
rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang
independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.
Untuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status fungsional

pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk
melakukan aktifitas sehari-sehari.
Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional adalah

sebagai berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang yang

dapat mewakili pasien).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan dengan
kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin mengetahui apakah
pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan itu secara mandiri tanpa
bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama sekali tidak bisa melakukan
kegiatan-kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan penilaian
sesuai dengan yang ditetapkan di bawah ini
No Pertanyaan Skor Penilaia
n
1 Dapatkah anda melakukan pekerjaan rumah tangga..
Tanpa bantuan (dapat membersihkan lantai, dan lain-lain)? 2
Dengan bantuan (dapat melakukan pekerjaan ringan
1 tetapi
membutuhkan bantuan untuk pekerjaan berat)?
Atau tidak mampu melakukan sama sekali? 0
2 Dapatkah anda melakukan perjalanan jauh..
Tanpa bantuan (dapat mengemudi sendiri, bepergian sendiri 2dengan bus
atau taksi
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang atau ditemani
1 saat
bepergian)
Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam
0 keadaan
emergensi dengan pengaturan khusus seperti menggunakan ambulans
3 Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga atau pakaian..
Tanpa bantuan (dapat berbelanja seluruh keperluan sendiri) 2
Dengan bantuan (membutuhkan seseorang untuk menemani berbelanja)
1
Atau tidak mampu berbelanja sama sekali 0
4 Dapatkan anda minum obat sendiri..
Tanpa bantuan (dengan dosis yang tepat dan waktu yang tepat)
2
Dengan bantuan (mampu minum obat sendiri jika ada seseorang
1 yang
menyiapkan dan/atau mengingatkan anda untuk minum obat)
Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali 0
5 Dapatkah anda mengelola keuangan anda sendiri..
Tanpa bantuan (bayar tagihan, menghitung uang, dan lain-lain)
2
Dengan bantuan (mampu mengurus keuangan sehari-hari
1 tetapi
membutuhkan seseorang untuk membayar tagihan dan urusan keuangan
yang lebih berat)
Tidak mampu mengurus keuangan sama sekali 0
Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2 pada semua pertanyaan
diatas (dapat melakukan semua aktifitas diatas tanpa bantuan). Pada pasien yang mendapatkan skor 2
untuk semua hal diatas maka berikan penilaian angka 9 untuk menunjukkan bahwa anda tidak
menanyakan 2 pertanyaan dibawah ini.
6 Dapatkah anda berjalan..
Tanpa bantuan (atau dengan tongkat dan sejenisnya) 2
Dengan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan walker,
1 atau
crutchesdan lainnya
Atau tidak mampu berjalan sama sekali 0
7 Dapatkan anda mandi..
Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang untuk pergi ke 1
kamar mandi)
Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali 0
Catatan :
Jika tidak dapat dijawab, skor X

Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dalam mengkaji kemampuan, perhitungkan
bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga fungsi kognitif (seperti masalah yang ditimbulkan karena dementia atau
ketidakmampuan intelektual) dan perilaku (seperti perilaku agresif yang tidak dapat diprediksi). Pada pasien yang
hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara verbal saja tidak bole dianggap mandiri (hanya diberikan skor 1).
Dalam memberikan penilaian terhadap hal yang irrelevant (sebagai contoh tidak ada toko yang dekat atau tidak sedang
mengkonsumsi obat), berikan penilaian sesuai kemampuan mereka jika hal-hal tersebut terjadi pada mereka.
Nomor 6 (berjalan). Pasien yang menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika mereka bisa menggunakannya secara
mandiri atau skor 0 jika tidak mampu mandiri.
4. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut ini
berdasarkan informasi-informasi yang ada, bisa berupa hasil dari pengkajian
atau pengamatan terhadap pasien, dari surat rujukan, catatan pasien atau dari
informasi yang diberikan oleh teman, keluarga atau sumber rujukan. Perlu
diperhatikan bahwa pertanyaan-pertanyaan berikut ini tidak ditanyakan
kepada pasien.
No Pertanyaan Penilaian
skor
8 Apakah pasien mempunyai masalah dengan daya ingat atau
kebingungan?
Tidak skor 2
Ya skor 0
9 Apakah pasien mempunyai masalah dengan prilaku seperti agresif,
melamun atau gelisah?
Tidak skor 2
Ya skor 0
5. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke Rehabilitasi Medis
untuk mendapatkan asesmen lanjutan terhadap fungsi :
a. Domestik
Jika pasien hanya dapat melakukan kurang dari 3 aktifitas tanpa
bantuan dari orang lain (Lihat terutama pada pertanyaan no. 1 sampai
no. 5. Hitung jumlah pertanyaan yang mendapat skor 2 yaitu jumlah
aktifitas yang dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain.
b. Self care
Jika pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 6 (mobilitas) atau
no.7 (mandi)
c. Kognitif
Jika :
Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum obat) atau
no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien
tidak mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa
mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini.
Pasien mendapat skor 0 pada pertanyaan no. 8
d. Perilaku
Jika :
Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum obat) atau
no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien
tidak mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa
mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini.
Pasien mendapatkan skor 0 pada pertanyaan no. 9
12. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMIS AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,

ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi,
keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga
dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji
status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah
bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau
sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf
yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting
adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.
Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan
dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/perusahaan)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam
asesmen awal keperawatan.
13. ASESMEN POPULASI TERTENTU
Anak-anak Wanita dalam proses melahirkan
Wanita dalam proses terminasi kehamilan
Dewasa muda
Orang tua Pasien dengan kelainan emosional atau

gangguan jiwa
Sakit terminal Pasien dengan ketergantungan obat
Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intens Pasien terlantar atau disakiti
Pasien dengan infeksi atau penyakit menular Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau
radiasi
Pasien yang daya imunnya direndahkan
Asesmen populasi khusus dapat dilihat dalam pedoman tersendiri
14. ASESMEN KEPERAWATAN
Untuk asesmen keperawatan, dapat dilihat dalam panduan asuhan keperawatan

tersendiri
15. ASESMEN ULANG
Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat
diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang
menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan
penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin diwujudkan
oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin
sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan
asesmen ulang.
Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan
dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.
Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada
perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam melakukan

asesmen ulang adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ada.
- Dokter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada seluruh
kasus baik akut maupun tidak.
- Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan dan
keadaan pasien.
2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
signifikan.
3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga
pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
6. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.
7.
16. ASESMEN KHUSUS
Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali

ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus bidang lain lebih
lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. Untuk menfasilitasi kebutuhan
asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini dikembangkan sistem rujukan dengan
mengacu kepada panduan sistem rujukan rumah sakit KMC yang sudah ada.
B. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan
yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka
kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat
darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi
pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan

peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian,
selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat
standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan
pasien IGD RSU KMC khususnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Kuningan Medical Center adalah sebagai berikut :
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang
cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan :
a. Asesmen tempat kejadian. Asesmen ini dilakukan oleh petugas medis saat tiba di
tempat kejadian yaitu pada saat evakuasi atau adanya permintaan penjemputan
pasien dari luar rumah sakit.
b. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi triage untuk
memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
c. Asesmen segera dan terfokus, untuk pasien medis (non trauma) maupun trauma.
d. Asesmen menyeluruh
e. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi
medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa menjalani
perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap
C. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Umum Kuningan Medical Center dengan berdasarkan peraturan
perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur
yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta
menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kuningan Medical Center secara
lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum Kuningan
Medical Center, Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
1. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
2. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.
3. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap
dan terperinci.
4. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
5. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan
yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
6. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
7. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah
ditetapkan.
8. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi
anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit pasien secara
lebih pasti.
9. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
10. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi
harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi
dicatat dalam rekam medis.
11. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien.
12. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
13. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien
rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang
harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum Kuningan Medical
Center mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
D. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan
lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif
atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-
tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam
waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien
yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Kuningan
Medical Center adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa. Bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun
asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.
4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan)
kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah
ada.
6. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan
kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.
8. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang
telah ditetapkan.
9. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap
sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.
10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa
terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien
harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent).
12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien
rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (Discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Kuningan Medical
Center mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau aleri obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
i. Pengobatan dan/atau tindakan
j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
E. DOKUMENTASI HASIL ASESMEN

Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan
diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun dalam
RSU KMC harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta didokumentasikan di rekam
medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang
membutuhkan sewaktu-waktu.
F. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN

Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis di dalam
lingkungan RSU KMC yang telah mempunyai kemampuan sesuai dengan
keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan.
Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi medis.
Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat.
Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.
G. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN
Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan
kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan
pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan.
Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah
pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan
untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan
keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat,
asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih
cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat,
maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat
kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen
medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan
kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.
REFERENSI
1.Lucascountry emergency medical services. Tab 600: pre hospital patient asessment.
Oleh:Toledo; 2010
2. Montana statehospital policy and procedure. Patient asesmentpolicy: 2009
3.Patient asesment definitions
4.San mateo countryEMS agency. Patient asesment ,routine medical care, primary andsecondary
survey;2009.
DIREKTUR
RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
Rumah Sakit Umum
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSU. Kuningan Medical Center
PROSEDUR TETAP
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan

PENGERTIAN pasien yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan teratur, tertib,
dan aman serta untuk mengurangi waktu tunggu pasien.
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di RSU Kuningan Medical Center.
TUJUAN 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan

kesehatan pasien.
3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus

melalui tempat pendaftaran pasien.
A. Pasien Baru
1. Setiap pasien baru, baik pasien umum, BPJS, maupun swasta yang
ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RSU Kuningan Medical
Center harus mendaftarkan diri pada loket pendaftaran pasien.
2. Pasien diwawancarai oleh petugas loket pendaftaran pasien tentang

identitas dirinya.
3. Petugas loket pendaftaran pasien memasukkan data / identitas diri

pasien ke dalam sistem komputerisasi.
4. Petugas loket pendaftaran pasien mencatat data pribadi pasien

tersebut di Form Rekam Medis Rawat jalan yang telah dilengkapi
PROSEDUR dengan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan, yang akan
berlaku selamanya.
5. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali

pasien ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RSU Kuningan
Medical Center.
6. Petugas loket pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut

berobat sesuai poliklinik yang akan dituju.
7. Petugas loket pendaftaran pasien mempersilahkan pasien untuk

menunggu di Poliklinik yang dituju sedang berkas rekam medis
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/3
Rumah Sakit Umum

Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSU Kuningan Medical Center
PROSEDUR TETAP
akan diantar oleh petugas.
8. Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien rawat jalan

(nama dan nomor RM pasien).
9. Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke

Poliklinik yang dituju.
10. Pasien mendapatkan pelayanan di Poliklinik dituju.
B. Pasien Lama
1. Sedangkan untuk pasien lama, baik pasien umum, BPS,

PROSEDUR maupun swasta akan ditanyakan kartu berobatnya dan apabila
tidak membawa petugas pendaftaran akan mengecek langsung
di komputer.
2. Setelah pasien menunjukan kartu berobat dan diketahu tujuan

berobatnya, untuk pasien peserta BPJS petugas menanyakan
persyaratan yang berlaku, kemudian pasien dipersilahkan
menunggu untuk registrasi terlebih dahulu.
3. Petugas Rekam Medis bagian penyimpanan mengambil berkas

rek
am medis pasien.
4. Petugas loket pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut

berobat sesuai poliklinik yang akan dituju.
5. Petugas loket pendaftaran pasien mempersilahkan pasien

untuk menunggu di Poliklinik yang dituju dan mengingatkan
agar kartu berobat selalu dibawa setiap kali berkunjung
berobat. Sedang berkas rekam medis akan diantar oleh
petugas.
6. Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien rawat jalan

(nama dan nomor RM pasien).
7. Petugas Rekam Medis mengantarkan berkas rekam medis

kepoliklinik yang dituju.
8. Pasien mendapatkan pelayanan di Poliklinik yang dituju.

00 3/3
Rumah Sakit Umum
Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP
1. Bagian Pendaftaran dan Rekam Medik.
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap

4. Instalasi Gawat Darurat
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

00 1/2
Rumah Sakit Umum
Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP
Tata cara penerimaan pasien yang akan mendapatkan pelayanan

PENGERTIAN
rawat inap agar dapat berjalan dengan lancar dan tertib.
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

mutu pelayeanan kesehatan di RSU Kuningan Medical Center.
TUJUAN 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan

kesehatan pasien.
3. Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat inap harus
melalui tempat pendaftaran pasien warat inap.
1. Pasien mendapat surat masuk perawatan dari dokter Poliklinik /
Instalasi Gawat Darurat RSU Kuningan Medical Center.
2. Pasien / keluarga pasien melapor ke loket pendaftaran rawat inap.
a) Bagi pasien rawat inap baru yang belum mempunyai kartu

berobat dan nomor rekam medik :
(1) Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai

pasien / keluarga pasien untuk mendapatkan identitas
pasien. Kemudian dilakukan entry data pasien ke
PROSEDUR komputer.
(2) Petugas loket pendaftaran rawat inap membuatkan

berkas / data awal rekam medik rawat inap dan kartu
berobat yang sudah diberikan nomor rekam medis.
(3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang

perawatan bersamaan dengan pasien.
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

00 2/2
Rumah Sakit Umum
Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP
b) Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor

rekam medik :
(1) Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai

pasien / keluarga pasien untuk mengetahui identitas
pasien.
(2) Petugas loket pendaftaran mengecek data pasien tersebut

PROSEDUR
di komputer kemudian dibuatkan lembar berkas rekam
medis rawat inap.
(3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang

perawatan bersamaan dengan pasien.
1. Bagian Pendaftaran dan Rekam Medik.
2. Instalasi Gawat Darurat.
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap.
ASUHAN GIZI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM
KUNINGAN MEDICAL CENTER

No Dokumen No. Revisi Halaman
JL .RE Martadinata No 1
1/1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur RSU Kuningan Medical Center

OPERASIONAL
PROSEDUR
dr Toto Taufikurohman Kosim

KMC. 1010.03.02.003
PENGERTIAN Serangkaian proses kegiatan pelayanan gizi yang
berkesinambungan yang dimulai dari perencanaan diit hingga
evaluasi diit pasien di ruang rawat inap
TUJUAN Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kepada pasien

rawat inap agar memperoleh gizi yang sesuai dengan kondisi
penyakit dalam upaya mempercepat proses penyembuhan
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. Pengkajian status gizi sesuai dengan pemeriksaan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan fisik meliputi tanda-tanda klinis seperti
kurus, gemuk, pucat dan lain-lain. Pemeriksaan
laboratorium yang berhubungan dengan status gizi dan
penyakit misalnya kadar Hb, Albumin darah dll
2. Penentuan kebutuhan gizi sesuai dengan status gizi
dan penyakitnya
3. Penentuan macam atau jenis dii sesuai dengan
penyakitnya dan vara pemberian makanan
4. Konseling Gizi
5. Evaluasi dan tindak lanjut pelayanan gizi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan
UNIT TERKAIT Seluruh Ruangan Rawat Inap
MANAJEMEN NYERI
RUMAH SAKIT UMUM
JL .RE Martadinata No 1 No Dokumen No. Revisi Halaman

Kertawangunan Sindangagung 1/2
Kuningan
Ditetapkan Oleh
STANDAR Direktur RSU Kuningan Medical Center

PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL
KMC. 1010.03.02.003
1. PENGERTIAN Cara meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat

kenyamanan yang dapat diterima pasien.
2. TUJUAN Untuk menjaga pasien dalam kondisi senyaman mungkin.
3. KEBIJAKAN Dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri
4. PROSEDUR 1) Lakukan pengkajian skala, lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi dan kualitas nyeri.
2) Observasi reaksi nonverbal
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologidan inter personal)
6) Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti:
Kompres dingin
Massage kulit
Buli-buli panas
Relaksasi seperti lingkungan yang tenang, posisi
yang nyaman dan nafas dalam.
Tekhnik distraksi yakni mengalihkan perhatian ke
stimulus lain seperti menonton televisi, membaca
koran, mendengarkan musik
7) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
MANAJEMEN NYERI
RUMAH SAKIT UMUM
JL .RE Martadinata No 1 No Dokumen No. Revisi Halaman

Kertawangunan Sindangagung 2/2
Kuningan
8) Evaluasi ke efektifan control nyeri

5. UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
DIREKTUR
NOMOR :
TENTANG
RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan rencana pelayanan pemulangan pasien

dilakukan karena pasien sudah menjalani perawatan di rumah sakit dan sudah
diizinkan pulang oleh dokter;
b. Agar terlaksana rencana pemulangan pasien dengan baik maka dibuat
kebijakn direktur RSU Kuningasn Medical Center;
rencana pemulangan pasien RSU. Kuningan Medical Center dengan
Keputusan Direktur RSU. Kuningan Medical Center.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159 /Menkes/SK/1988 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/1993 tentang
pelayanan medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
RENCANA PEMULANGAN PASIEN RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER.
Kedua : Kebijakan rencana pemulangan pasien RSU. Kuningan Medical Center
NOMOR :
TENTANG
RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan rencana pelayanan pemulangan pasien

dilakukan karena pasien sudah menjalani perawatan di rumah sakit dan
sudah diizinkan pulang oleh dokter;
b. Agar terlaksana rencana pemulangan pasien dengan baik maka dibuat
kebijakn direktur RSU Kuningasn Medical Center;
rencana pemulangan pasien RSU. Kuningan Medical Center dengan
Keputusan Direktur RSU. Kuningan Medical Center.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang

kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159 /Menkes/SK/1988 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/1993
tentang pelayanan medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
RENCANA PEMULANGAN PASIEN RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER.
Kedua : Kebijakan rencana pemulangan pasien RSU. Kuningan Medical Center
Ketiga : Kebijakan rencana pemulangan pasien RSU. Kuningan Medical Center
menyelenggarakan rencana pemulangan pasien RSU. Kuningan Medical
Center.
mestinya.
Pada tanggal :
CENTER

Direktur
Lampiran
Nomor : .
Tanggal :
KEBIJAKAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Kebijakan umum
1.Tim khusus untuk rencana pemulangan pasien yang terdiri dari tim medis
Kebijakan Khusus
1. Semua pasien di RSU Kuningan Medical Center harus di beri asessment kebutuhan
pengetahuan pendidikan
2. Hasil pengkajian dicatat dalam rekam medis.
3. Pasien dan keluarga mendapatkan pengetahuan tentang penggunaan obat secara aman
dan efektif
4. Pasien dan keluarga mendapatkan pengetahuan tentang penggunaan peralatan medis
secara aman dan efektif
5. Pasien dan keluarga mendapatkan pengetahuan tentang manajemen nyeri
6. Pasien dan keluarga mendapatkan pengetahuan tentang diet dan nutrisi
7. Pasien dan keluarga mendapatkan pengetahuan tentang tehnik rehabilitasi
8. Setelah mendapatkan pengetahuan pasien dan keluarga di verifikasi bahwa pasien sudah
memahami pengetahuan yang diberikan.

Direktur
NOMOR :
TENTANG
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Menimbang
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan pelayanan RSU Kuningan Medical Center
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan instalasi yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar dalam pelayanan dapat terencana dengan baik maka perlu adanya kebijakan
direktur RSU Kuningan Medical Center sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan
rawat inap di RSU Kuningan Medical Center.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud butir a dan b perlu ditetapkan
dalam ketetapan direktur RSU Kuningan Medical Center.
Mengingat
1. Undang-undang Republik Indonesia no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit

2. Peraturan Menkes no.263/Menkes/per/III/2008 tentang Rekam Medis
MEMUTUSKAN
Pertama :KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

TENTANG KEBIJAKAN ASESSMENT PASIEN TAHAP TERMINAL
RAWAT INAP RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER
Kedua :kebijakan asessment pasien tahap terminal RSU Kuningan Medical Center
tercntum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga :pembinaan dan pengawasan terhadap asessment tahap terminal rawat inap iRSU
Kuningan Medical Centerdilaksanakan oleh kepala bidang pelayanan medis RSU
Keempat :keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Pada tanggal :
CENTER

Direktur
Lampiran
Nomor : .
Tanggal :
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Kebijakan umum
1. Peralatan diunit harus selallu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasisesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan diunit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melakukan tugasnya setiap petugas wajib memenuhi ketentuan K3.
5. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Setiap bulan wajib membuat laporan.
Kebijakan khusus
1. Asessment ulang harus dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan keluarga apabila pasien mendekati kematian menyesuaikan kondisi kehidupan
a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas.
b. Faktor yang meningkatkn gejala fisik
c. Manajemen gejala dan has5l respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien
e. Kebutuhan spiritual pasien
f. Status psikososial pasien dan keluarga
2. Hasil pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis

Direktur
PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL
BAB 1
Latar belakang
Kehilangan dan kematian adalah peristiwa dan pengalaman manusia yang bersifat universal dan
unik secara individual. Dukacita adalah respon alamiah terhadap kehilangan. Kondisi terminal
merupakan kondisi dimana seseorang mengalami sakit atau penyakityang tidak mempunyai harapan
untuk sembuh dan menuju pada proses kematian dalam 6 bulan atau kurang.
Pada tahap pelayanan terhadap pasien dalam kondisi terminal juga bisa dikondisikan pasien
dlam kondisi dying sehingga seluruh aspek pelayanan dan perawatan pada pasien berada dalam kondisi
ini dapat disamakan. bimbinglah orang yang hendak mati dengan mengucapkan kalimat Tiada Tuhan
Selain Allah.
TUJUAN
1. Menghargai nilai yang dianut pasien, agama dan budaya.

2. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam aspek pelayanan kesehatan.
3. Memberikan respon dalam halpsikologis, emosional dan spiritual dari pasien dan keluarganya.
PENGERTIAN
Pasien terminal adalah pasien-pasien yang dirawat yang sudah jelas bahwa mereka akan meninggal atau
keadaan mereka makin lama makin memburuk. P.J.M STEVENS,DKK,1999.
BAB II TATA LAKSANA
Tata laksana kegiatan pelayanan padatahap terminal di RSU Kuningan medical center adalah:
1. Menghormati keputusan dokter untuk tidak melanjutkan pengobatan dengan persetujuan

pasien dan keluarga.
2. Melakukan asesment yang sesuai terhadap pasien dalam tahap terminal. Masalah yang
berkaitan antara lain:
1. Masalah fisik berkaitan dengan kodisi penyakit terminalnya.
2. Masalah psikologi,ketidakberdayaan, kehilangan diri dan harapan.
3. Masalah sosial dan perpisahan.
4. Masalah spiritual.
5. Ketidaksesuaian antara kebutuhan dan harapan yang didapat.
6. Membrikan pelayanan dan perawatan pada pasien dengan hormatdan respect.
7. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri secara primer dan sekunder.
8. Menyediakan akses terapi lainnya yangsecara realistis dapat memperbaiki
kualitashidup pasien.
9. Melakukan asesmen terhadap status mental keluarga yang ditinggalkan sertae
dukasi dan penanganannya.
10. Menghormati hak pasien untuk menolak pengobatan.
Bila pasien meninggal maka dilakukan perawatan jenazah dengan tujuan membersihkan dan merapikan
jenazah, memberikan penghormatan terakhir dan rasa puas kepada sesama insani.
BAB III
DOKUMENTASI
1. Status IGD
2. Status rawat inap
3. Format asesment pasien tahap terminal
4. Format pelayanan kerohanian
5. Surat kematian.
BAB IV PENUTUP
Pelayanan tahap terminal merupakan bagian dari pelayanan kesehatan paripurna di RS yang
terkait dengan 6 dasar fungsi RS yaitu, peningkatan, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, pendidikan
dan pelatihan.
Panduan pelayanan tahap terminal ini merupakan panduan bagi pelaksana pelayanan pda tahap
terminal yang diselenggarakan di RS Kuningan Medical Center. Dengan ini diharapkan pelayanan pada
tahap terminal dapat terlaksana dengan baik dan dapat ditingkatkan seiring kemajuan RS.
DIREKTUR
dr. Toto taufikurohman Kosim

PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
RUMAH SAKIT UMUM

1/1
Kuningan
Ditetapkan

OPERASIONAL
PROSEDUR

KMC. 1010.03.02.003
PENGERTIAN Usaha bimbingan yang diberikan oleh pihak RS melalui
pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini serta
penanganan nyeri dan masalah-masalah lain dan untuk
mendampingi pasien agar mampu memahami arti dan makna
hidup sesuai dengan agama dan keyakinan yang dianut.
TUJUAN Agar pasien mendapatsuasana tenang dan nyaman saat menghadapi

penyakit tahap terminal.
KEBIJAKAN Pelayanan pasien tahap terminal diberikan pada pasien yang

sudah tidak mampu dilakukan pengobatan apapun.
PROSEDUR 1. Ucapkan salam

2. Perkenalkan diri
3. Dpjp memberikan informasi mengenai pasien
dalam tahap terminal penyakitnya
4. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya
5. Meminta kelurga mengisikan form kondisi pasien
tahap terminal
6. Foemulirdi simpan di rekam medis
7. berikan pelayanan pasien tahap terminal sesuai
dengan formulir permintaan pasien atau keluarga
8. ucapkan terima kasih.
ICU
PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN (Discharge Planning)
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dalam rangka memberikan pelayanan yang profesional yang bermutu dan berkelanjutan di RSU
KUNINGAN MEDICAL CENTER maka perlu dilakukan dischargeplanning atau rencana
pemulangan atas semua pasien yang akan menjalani perawatan di RSU Kuningan Medical Center
baik dari poli atau IGD.
B. Definisi Discharge Planning
Suatu proses yang dinamis dan sistematis agar tim kesehatan medapakan kesempatan yang
cukup untuk menyiapkan klien selama perawatan di rumah sakit dan melakukan perawatan
mandiri di rumah.
C. Tujuan
Membantu klien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge
planning yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan disaat keadaan yang penuh
dengan stres.
BAB II
TATA LAKSANA DISCHARGE PLANNING
9. Pengkajian
Pengkajian meliputi pengumpulan dan pengorganisasian data pasien. Pasien dan
keluarga harusdilibatkan dalam proses pemulangan pasien agar transisi dari rumah sakit
ke rumah dapat efektif.
2.Diagnosa
Diagnosa sangat penting untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual atau
potensial serta dapat menentukan apakah pasien datang pertama kali akan menjalani persiapan akan
pulang.
3. Perencanaan
Kelompok perawat berfokuspada kebutuhan perawatan selanjutnya yang baik seta untuk
rencana pemulangan pasien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu:
a. Medication
b. Environment
c. Treatment
d. Health teaching
e. Implementasi
f. Evaluasi
Keberhasilan pemulanga pasien tergantung pada;
a. Derajat penyakit
b. Hasl yang diharapkan dari perawatan
c. Durasi perawatan
d. Jenis pelayanan yang di butuhkan
e. Komplikasi
f. Ketersediaan sumber-sumber
BAB III
DOKUMENTASI
Pada pasien rawat inap terdapat kondisi yang memerlukan pemulangan kritis yaitu:
a. Pasien geriatri dengan gangguan penglihatan dan pendengaran

b. Pasien dengan gangguan mobilitas seperti: Stroke, post operasi, multiple fraktur, luka
bakar luas, pasca amputasi,
c. Pasien yang tidak mampu melanjutkan pengobatan secara mandiri misalnya:ibu post
partum,
d. Pasien yang tidak mandiri misalnya: bayi dan anak
Maka discharge palnning dilakukan sesegera mungkin maks 1x24 jam setelah pasien rawat inap.
Untuk pasien selain kriteria diatas maka discharge planning dibuatkan 1x24 jam sebelum pasien
pulang.
PEMULANGAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM

1/1
Kuningan
Ditetapkan

OPERASIONAL
PROSEDUR

KMC. 1010.03.02.003
PENGERTIAN Pasien yang telah mendapatkan perawatan dan yang telah
mendapatkan izin dan atau dinyatakan sembuh oleh dokter
TUJUAN Sebagai acuan untuk memulangkan pasien dari ruang rawat inap
KEBIJAKAN Semua pasien pulang harus dengan izin dokter
PROSEDUR a. dokter mengizinkan pulang

b. Adru menyiapkan perincian
pembiayaan dan surat yang
dibutuhkan seperti: surat kontrol.

AP Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AP Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PELAKSANAAN ASESSMENT TAMBAHAN

Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio,psiko,sosial dan

Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan penangan

2. Pasien dengan rasa nyeri yang intens dan kronis

Tatalaksana asesmen nyeri :

1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan

2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.

3. Nyeri seperti perih atau mules.

5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.

Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale)

Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE (gambar

Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,

Tidak menangis Mengerang atau merengek, Menangis terus-menerus, menjerit, sering

0 : Rileks dan nyaman

Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain Scale)

Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan menentukan

Tahapan asesmen berupa:

Lakukan Head tilt dan Chin Lift

- Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat

Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?

KEBIJAKAN ASESSMENT AWAL PADA POPULASI KHUSUS

DIREKTUR RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan pasien di butuhkan asessment

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah

dr. Toto Taufikurohman Kosim

KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESSMENT AWAL PADA PASIEN POPULASI KHUSUS

RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER

dr. Toto Taufikurohman Kosim

No. Revisi Halaman

Kuningan Medical Center

Tanggal terbit Direktur RSU. Kuningan Medical Center

dr. Toto Taufikurohman Kosim

Populasi khusus adalah kelompok yang mendapatkan asessment khusus

TUJUAN 1. Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dalam populasi serta dapat

1. Setiap pasien anak yaitu 1 bulan s/d19 tahun yang memerlukan

, 2.Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian khusus

3. Pasien dengan sakit termina yang membutuhkan perhatian khusus

4. Pasien yang mengalami kesakitan dengan nyeri berat dilakukan

6. Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan perhatian

7. Pasien yang terlantar atau disakiti yang memerlukan perhatian

8. Asessment awal yang dilakukan menghasilkan diagnosa awal.

2.Instalasi rawat jalan

PELAKSANAAN ASESSMENT PASIEN

DIREKTUR RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan pasien di butuhkan asessment

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah

dr. Toto Taufikurohman Kosim

KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESSMENT PASIEN

RSU. KUNINGAN MEDICAL CENTER

dr. Toto Taufikurohman Kosim

Ruang lingkup Pedoman Asesmen RSU Kuningan Medical Center meliputi

a. Asesmen pasien Gawat Darurat

1. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan

Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan

Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :

4. ASESSMEN SECARA MENYELURUH

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi

a) Nilai tanda vital

Tahapan asesmen berupa:

Lakukan Head tilt dan Chin Lift

- Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat

Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?

C. Asesmen pediatrik dengan tanda proritas