Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / KEL / AT / 201

Saya yang bertanda tangan dibawah ini MAISARAH Bidan Desa Sampaimah
Kecamatan Manyak Payed Kabupaten Aceh Tamiang Provinsi Aceh dengan ini
menerangkan :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Istri dari
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang tersebut namanya diatas telah diberi pertolongan bersalin pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Anak Ke :
Tempat : DESA SAMPAIMAH ACEH TAMIANG
Yang diberi Nama :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sampaimah, 201
Bidan Tersebut Diatas

MAISARAH
Nip.19760605.200701.2.009

Anda mungkin juga menyukai