Saya yang bertanda tangan dibawah ini MAISARAH Bidan Desa Sampaimah
Kecamatan Manyak Payed Kabupaten Aceh Tamiang Provinsi Aceh dengan ini
menerangkan :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Istri dari
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang tersebut namanya diatas telah diberi pertolongan bersalin pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Anak Ke :
Tempat : DESA SAMPAIMAH ACEH TAMIANG
Yang diberi Nama :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sampaimah, 201
Bidan Tersebut Diatas
MAISARAH
Nip.19760605.200701.2.009