LAPORAN AUDIT INTERNA PUSKESMAS ADIMERTO

TAHUN 2016

I. Latar Belakang

Untuk menilai kinerja pelayananan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.

Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja

III. Lingkup Audit

- Pelayanan UKM : Promosi Kesehatan

- Pelayanan UKP : Pelayanan Laboratorium

IV. Objek Audit

- Capaian kinerja pelayanan

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SPO
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan Alokasi Waktu (terlampir)

VI. Metoda audit

Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

VII. Kriteria audit

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

- SPO yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (pelayanan laboratorium dan perencanaan kegiatan UKM)
-
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 JADWAL AUDIT INTERNAL

Puskesmas Adimerto

No Unit/pelayanan Jan Feb Maret April Mei Jun Juli Agust Sept Okt Nov Des

1 UKM : v
perencanaan dan
pelaksanaan
Promosi kesehatan
untuk menunjang
kesehatan ibu dan
anak
2 UKP : v
Pelaksanaan
pelayanan di
Laboratorium

`
Lampiran 2

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas Adimerto

No Unit kerja Tujuan Sasaran Auditor Standar/kriteria Metode Instrumen audit Tanggal/ Tanggal/
Audit yang digunakan waktu waktu
(Kegiatan/p sebagai acuan audit I audit II
roses yang
diaudit)
1 UKM : Program Menilai Pelaksanaan Mitah Kriteria akreditasi Wawancara Panduan 1-14 Nov 2016
promosi proses penyuluhan Rina 5.1.4 Telusur wawancara
kesehatan perencanaan promosi Nina
dan kesehatan Ayu Materi telusur
pelaksanaan untuk
Promosi menunjang
kesehatan kesehatan
untuk ibu dan anak
menunjang
kesehatan ibu
dan anak
2 UKP : Menilai pelayanan Mitah Standar akreditasi Wawancara Panduan 16-20 Nov 2016
LABORATORI pelakasanaan laboratoriu Rina 8.1 Observasi wawancara
UM pelayanan m Nina
laboratorium Ayu Panduan
observasi
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Program promosi kesehatan

Auditor : 1. Miftah 2.Rina, 3. Nina, 4. Ayu

Waktu pelaksanaan : 01 November 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Kriteria akreditasi Puskesmas Apakah penanggung jawab UKM penanggung jawab - -
5.1.4.1 puskesmas melakukan pembinaan UKM puskesmas
kepada pelaksana dalam melakukan pembinaan
melaksanakan kegiatan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan
5.1.4.2 Apakah pembinaan meliputi pembinaan meliputi - -
penjelasan tentang tujuan, tahapan penjelasan tentang
pelaksanaan kegiatan, dan teknis tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan,
pedoman yang berlaku dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku
5.1.4.3 Apakah pembinaan dilakukan secara pembinaan tidak Tiap bulan Lakukan
periodik sesuai dengan jadwal yang dilakukan secara dilakukan 6 kali pembinaan/penyuluhan
disepakatai dan pada waktu-waktu periodik sesuai dengan kegiatan kegiatan sesuai kebutuhan dan
tertentu sesuai kebutuhan jadwal yang disepakatai tetapi hanya jadwal yang telah
dan pada waktu-waktu tercapai bula ditetapkan
tertentu sesuai Agustus 3 kali,
kebutuhan September 4 kali,
Oktober 4 kali
Jadwal disusun
tidak berdasarkan
analisi kebutuhan,
hanya merupakan
kebiasaan
Analisis kebutuhan
 akan penyuluhan
tidak pernah
dilakukan
5.1.4.4 Apakah penanggung jawab UKM penanggung jawab Tidak dilakukan Buat kerangka acuan,
puskesmas mengkomunikasikan UKM puskesmas tidak kesepakatan dengan tahapan, jadwal
tujuan, tahapan pelaksanaan mengkomunikasikan masyarakat/tokoh kegiatan UKM dan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas tujuan, tahapan masyarakat/kader komunikasikan dengan
program dan lintas sektor terkait pelaksanaan kegiatan, tentang waktu lintas sektor
penjadwalan kepada penyuluhan
lintas program dan lintas
sektor terkait
5.1.4.5 Apakah penanggung jawab UKM penanggung jawab - -
puskesmas melakukan koordinasi UKM puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan kepada melakukan koordinasi
lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan
terkait kegiatan kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait
5.1.4.6 Apakah ada kejelasan peran lintas ada kejelasan peran - -
program dan lintas sektor terkait lintas program dan lintas
yang disepakati bersama dan sesuai sektor terkait yang
pedoman penyelenggaraan UKM disepakati bersama dan
puskesmas sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
puskesmas
5.1.4.7 Apakah penanggung jawab UKM penanggung jawab - -
puskess melakukan evaluasi dan UKM puskesmas
tindak lanjut terhadap pelaksanaan melakukan evaluasi dan
komunikasi dan koordinasi lintas tindak lanjut terhadap
program dan lintas sektor pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Pelayanan Laboratorium

Auditor : 1. Miftah 2.Rina, 3. Nina, 4. Ayu

Waktu pelaksanaan : 16 November 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audits
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah pemeriksaan laboratorium Petugas yang melakukan Petugas tidak Patuhi SOP
8.1 : dilakukan oleh petugas yang dan atau melakukan pemeriksaan pemeriksaan
Kriteria 8.1.1 kompeten dan berpengalaman untuk menginterpretasikan laboratorium sesuai laboratorium
melakukan dan/atau hasil pemeriksaan bukan SOP
menginterpretasikan hasil petugas yang
pemeriksaan berkompeten
8.1.2 Apakah terdapat kebijakan dan Tidak terdapat kebijakan Tidak ada SK dan buat SK dan SPO
prosedur spesifik untuk setiap jenis dan prosedur spesifik SPO untuk setiap untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium untuk setiap jenis jenis pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium
laboratorium Spesimen yang patuhi SPO
diambil dari pasien penerimaan
tidak diberi identitas spesimen
yang jelas
8.1.3 Apakah hasil pemeriksaan Tidak ada ketentuan Ukuran kinerja Buat SK tentang
laboratorium selesai dan tersedia rentang waktu selesai pelayanan laboratorium waktu penyampaian
dalam waktu sesuai dengan dan tersedianya hasil belum ditetapkan laporan hasil
ketentuan yang ditetapkan pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium dan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cyto)
8.1.4 Apakah ada prosedur melaporkan Tidak ada prosedur Tidak ada SPO Buat SPO tentang
hasil tes diagnostik yang kritis pelaporkan hasil tes pelaporkan hasil tes pelaporan hasil
diagnostik yang kritis diagnostik yang kritis pemeriksaan
laboratorium yang
 kritis
8.1.5 Apakah reagensia esensial dan Reagensia esensial dan - Dijumpai reagen Buat SPO
bahan lain yang diperlukan sehari- bahan lain yang kadaluarsa yaitu penyimpanan dan
hari selalu tersedia dan dievaluasi diperlukan sehari-hari reagen yang distribusi regensia
untuk memastikan akurasi dan tidak selalu dievaluasi digunakan untuk
presisi hasil pemeriksaan BTA
- Reagen diletakkan
dilantai ruang
laboratorium

8.1.6 Apakah ditetapkan nilai normal dan Belum ditetapkannya Rentang nilai hasil Buat SK rentang nilai
rentang nilai yang digunakan untuk nilai normal dan rentang laboratorium belum yang menjadi rujukan
interpretasi dan pelaporan hasil nilai yang digunakan ditetapkan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk interpretasi dan laboratorium
pelaporan hasil
laboratorium
8.1.7 Apakah pengendalian mutu yang Pengendalian mutu yang Tidak dapat ditemukan Buat SOP kalibrasi
dilakukan ditindak lanjuti, dan dilakukan tidak ditindak bukti pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
didokumentasi untuk setiap lanjuti, dan tidak kalibrasi maupun kalibrasi dan validasi
pemeriksaan laboratorium didokumentasi validasi instrument instrumen
8.1.8 Apakah ada program keselamatan Belum ada program
(safety) direncanakan, dilaksanakan, keselamatan (safety)
dan didokumentasikan direncanakan,
dilaksanakan, dan
didokumentasikan
Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak lanjut

Proses PERENCANAAN KESEHTAN IBU DAN ANAK UNIT : PROMKES

Kriteria Audit Perencanaan dan pelaksanaan promosi Kesehatan untuk menunjang Kesehatan Ibu dan Anak
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidakseusuaian Bukti-bukti Objektif Metode Audit
Jadwal dan Pelaksanaan - Jadwal penyuluhan Wawancara
Tidak Sesuai - Dokumentasi kegiatan penyuluhan Telusur
- Daftar hadir penyuluhan
Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari Analisis akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi) :
Agenda tiap bulan : 6 kali
Fakta : pada bulan Agustus hanya 3 kali, bulan September 4 kali, bulan Oktober 4 kali
Jadwal tidak sesuai analisis kebutuhan
Tidak dilaksanakan kesepakatan dengan masyarakat tentang waktu penyuluhan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Membuat analisis kebutuhan masyarakat
Membuat jadwal kegiatan
Membuat laporan dan dokumentasi kegiatan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : membuat check list kegiatan sebelum melaksanakan kegiatan
Unit kerja: Auditor Audit
UKM 1. Miftah 2.Rina, 3.
Nina, 4. Ayu Programer Promkes
Tanggal: 01 November 2016

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak lanjut

Proses PELAYANAN LABORATORIUM UNIT : LABORATORIUM

Kriteria Audit Perencanaan dan pelaksanaan pelayanan laboratorium
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidakseusuaian Bukti-bukti Objektif Metode Audit
Petugas tidak melakukan pemeriksaan laboratorium - Reagen yang kadaluarsa Panduan Wawancara
sesuai SOP - Spesimen yang tidak diberi identitas Observasi
Tidak ada SK dan SPO untuk setiap jenis pemeriksaan jelas
laboratorium
Spesimen yang diambil dari pasien tidak diberi
identitas yang jelas
Ukuran kinerja pelayanan laboratorium belum
ditetapkan
Tidak ada SPO pelaporkan hasil tes diagnostik yang
kritis
Dijumpai reagen kadaluarsa yaitu reagen yang
digunakan untuk pemeriksaan BTA
Reagen diletakkan dilantai ruang laboratorium
Rentang nilai hasil laboratorium belum ditetapkan
Tidak dapat ditemukan bukti pelaksanaan kalibrasi
maupun validasi instrument
Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari Analisis akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi) :
Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan yang mereka ketahui
Jenis-jenis pelayana laboratorium belum ditetapkan
Spesimen yang diambil dari pasien tidak diberi label yang jelas
Ukuran kinerja pelayanan laboratorium belum ditetapkan
Belum ada SPO pelaporan hasil tes diagnostik yang kritis
Reagen yang digunakan untuk pemeriksaan BTA telah kadaluwarsa
Reagen diletakkan dilantai ruangan laboratorium
Rentang nilai hasil laboratorium belum ditetapkan
Tidak dilaksanakan kalibrasi maupun validasi instrument
Buat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Mengingatkan petugas untuk mematuhi SOP pemeriksaan laboratorium
 membuat SK dan SPO untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
mematuhi SPO penerimaan spesimen
membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cyto)
mebuat SPO tentang pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
mmembuat SPO tentang pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
membuat SPO penyimpanan dan distribusi regensia
membuat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
memuat SOP kalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Patuhi SPO Pelayanan Laboratorium
Unit kerja: Auditor Audit
UKP
1. Miftah 2.Rina, 3. Petugas Laboratorium
Nina, 4. Ayu
Tanggal: 16 November 2016

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :