MINI CEX ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Hiszom Asyhari
NIM : 01.209.5924
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Jumiatun
Usia : 37 tahun 8 bulan 5 hari
Alamat : Jl. Srikandi X/ 381 A Plombokan Semarang Utara

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 08 oktober 2013.

Keluhan Utama : leher membesar

Keluhan Tambahan : leher terasa penuh, hidung tersumbat, Sesak nafas,
sering berdebar-debar,
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang wanita usia 37 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota
Semarang untuk kontrol penyakit yang dideritanya. Pasien mengeluh lehernya
membesar kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh lehernya terasa
penuh dan hidungnya seperti tersumbat. Sehingga pasien merasa kesulitan menelan
terutama ketika dia makan.
Kadang-kadang pasien merasa jantungnya sering berdebar-debar dan mudah
mengeluarkan keringat. Sesak nafas terkadang timbul setelah pasien melakukan
aktivitas berat atau jika kecapaikan saja.
Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan asin-asin dan sering
menambahkan garam beryodium dalam masakannya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa (-)
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan :
Riwayat penyakit yang sama (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1
 Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120 / 60
HR : 60x /menit
RR : 24x /menit
T : 36,8oC
Kesadaran : Composmentis
Mata : Exopthalmus (+)
Conjunctiva Anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Leher : Lihat status lokalis
Thorax : Cor/ DBN
Pulmo/ DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Status Lokalis
Leher:
Inspeksi : tampak benjolan di leher bagian depan.
Palpasi :
Ukuran : III (Klasifikasi Perez) / terlihat besar sekali
Bentuk : Rata
Permukaan : Rata
Nodul : Ada
Konsistensi : Kenyal
Nyeri tekan : tidak ada
Mobilitas : Mobile / Ikut tertarik ke atas ketika menelan
Thrill / getaran : Tidak ada
Perkusi : tidak dilakukan.
Auskultasi : tidak dilakukan.

Diagnosis Banding
- Tiroiditis
- Karsinoma tiroid
- Graves diseases
DIAGNOSIS KERJA
- Susp. Graves diseases
Kriteria diagnosis Grave disease
1. Tirotoksikosis sebagai akibat hipertiroid
2. Opthalmopati yang menyebabkan eksopthalmus

2
 3. Dermopati
(Belum terpenuhi)
Dasar diagnosis:
- Index Wayne
Gx. Subyektif Angka Gx. Obyektif Ada Tidak
Dispneu d effort +1 Tiroid Teraba +3 -3
Palpitasi +2 Bruit diatas sistole +2 -2
Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -
Suka panas -5 Lid retraction +2 -
Suka dingin +5 Lid Lag +1 -
Keringat banyak +3 Hiperkinesis +4 -2
Nervous +2 Tangan panas +2 -2
Tangan basah +1 Nadi
Tangan panas -1 80 x / mnt - -3
Nafsu makan +3 80-90 x / mnt - -
Nafsu makan -3 > 90 x / mnt +3 -
BB -3 Jumlah 11 (Normal)
BB +3 < 11 = Eutiroid
Fibrilasi atrium +4 11-18 = Normal
Jumlah 5 (Eutiroid) > 19 = Hipertiroid

- Index New Castle

Klinis Skor
Umur mulai timbul gejala 15-24 th 0
25-34 th +4
35-44 th +8
45-54 th +12
> 55 th +16
Gangguan jiwa Ada / tidak ada -5/0
Keragu-raguan Ada / tidak ada -3/0
Kegelisahan Ada / tidak ada -3/0
Nafsu makan meningkat Ada / tidak ada +5/0
Struma Ada / tidak ada +3/0
Bising kelenjar tiroid Ada / tidak ada + 18 / 0
Ekopthalmus Ada / tidak ada +9/0
Kelopak mata tertinggal (lid lag) Ada / tidak ada +2/0
Tremor halus jari Ada / tidak ada +7/0
Rata-rata frekuensi nadi/menit > 90 + 16
80-90 +8
< 80 0
Jumlah 27 ( meragukan)

Keterangan:
Nilai (-11) ( + 23) : eutiroid
3
Nilai ( +24) - (+39) : meragukan
Nilai (+ 40)- (+80) : Hipertiroid