APK

1 Skrining dan triage

1.1 Pendaftaran rawat jalan

Penahanan untuk observasi

TT penuh
Petugas paham SOP dan melakukan
1.1. Triage

Pelatihan staf untuk tiage

Pelayanan pasien emergensi
Stabilisasi sblm ditransfer
1.1. Skrining

1.1. Penundaan pelayanan

Dokumentasi dalam Rekam Medis

Pemberian informasi dan edukasi

1.2 Pemberian informasi saat admisi

1.3 identifikasi hambatan

1.4 kriteria masuk IPI dan UPPA

pelatihan staf

bukti di rekam medis

2 Pimpinan mendukung kontinuitas pelayanan

Transfer ke dalam / luar RS

Bukti koordinasi dan pelaksanaan kontinuitas pelayanan

2.1 Staf koord pelayanan

Staf yg tanggung jawab melaksanakan pelayanan (DPJP)

3 Rujukan

Pemulangan
Kriteria pulang
Rencana rujuk /pulang (discharge planning)

Meninggalkan RS sementara
3.1 Discharge planning
Identifikasi yankes di daerah px
Daftar RS/klinik untuk rujukan baik pasien maupun penunjang
Merujuk pasien

3.2 Pengisian resume pulang

3.2. Isi resume pulang

3.3 Resume rawat jalan

3.4 Instruksi terkait pelayanan lebih lanjut

3.5 px Pulang APS

4 Rujukan
4.1 MOU rujukan
4.2 Resume pasien dibawakan saat dirujuk

4.3 Monitoring selama di rujuk

Kompetensi staf yang mendampingi
4.4 Bukti catatan di rekam medis
(nama RS rujukan,petugas yg menyetujui rujukan,alasan rujukan, kondisi

5 Kriteria transportasi sesuai kondisi pasien

bukti pengoperasian, kondisi pemeliharaan

kendaraan mitra RS
kelengkapan alat dikendaraan sesuai kondisi pasien
monitoring kondisi kendaraan ex bukti maintenance tiap bulan
Kebijakan umum RS
Panduan skrining
SOP skrining rawat jalan
Panduan triage
SOP triage hijau s/d hitam
Kebijakan umum RS
Panduan / Pedoman rekam medis
SOP pendaftaran pasien rawat jalan
SOP penerimaan rawat inap
SOP penahanan untuk obeservasi
SOP jika TT penuh
Bukti sosialisasi SOP / Panduan
Kebijakan umum RS
Panduan triage
SOP triage hijau s/d hitam
daftar staf IGD + sertifikat triage
Panduan pelayanan gawat darurat
Panduan transfer --> kriteria transfer
Kebijakan umum RS
Panduan skrining
SOP skrining rawat jalan
Panduan triage
SOP triage hijau s/d hitam
Kebijakan umum RS
Panduan penundaan pelayanan
Bukti di Rekam Medis
SOP informasi medis
Form persetujuan umum
Kebijakan umum RS
Panduan komunikasi efektif
SOP pemberian informasi pelayanan
Bukti berupa brosur, leaflet
Kebijakan umum RS
SOP menangani hambatan
Bukti rapat (risalah rapat+absensi)
Panduan identifikasi hambatan
pedoman pelayanan IPI dan UPPA, SOP masuk IPI
Kebijakan umum RS
Panduan transfer internal
SOP transfer internal
Daftar staf IPI + sertifikat pelatihan IPI dan transfer
Daftar staf UPPA + sertifikat
MRE IGD
Lembar permintaan masuk IPI / UPPA --> Lembar transfer
Lembar keluar IPI / UPPA
Kebijakan umum RS
Pedoman pelayanan berfokus pasien
SOP pemberi asuhan
SOP pencatatan rencana asuhan
Kebijakan umum RS
Panduan transfer eksternal / internal
SOP transfer eksternal / internal
lembar resume transfer
lembar CPPT
Panduan Manajer Pelayanan Pasien
SOP Manajer Pelayanan Pasien
Uraian Tugas dan Wewenang DPJP
Medical staff by laws
SOP DPJP
Panduan DPJP
Kebijakan umum RS
Panduan rujukan
SPO rujukan
PPK medis
Kebijakan umum RS
Panduan discharge planning
SOP discharge planning
SPO pulang sementara
Lembar discharge planning
Daftar yankes di tiap daerah di lamongan
Daftar RS/klinik untuk rujukan baik pasien maupun penunjang plus MOU
Kebijakan umum RS
Panduan rujukan
SOP rujukan
Kebijakan umum RS
Panduan resume medis
SOP resume medis
Kebijakan umum RS
Panduan resume medis
SOP resume medis rawat jalan (termasuk isi dan format)
Kebijakan umum RS
Panduan discharge planning
Panduan resume medis
SOP discharge planning
Lembar resume medis
Lembar discharge planning dan lembar
SOP pulang APS / menolak nasehat medis
pemberitahuan pada dokter keluarga (jika ada) --> resume medis
Kebijakan umum RS
Panduan rujukan
SPO rujukan
RS rujukan + MOU rujukan
daftar RS rujukan + MOU rujukan
panduan resume medis
panduan rujukan
panduan rujukan
panduan transfer eksternal

panduan rujukan
panduan transfer eksternal
lembar resume transfer
panduan transfer eksternal
panduan rujukan
panduan kendaraan ambulance
bukti pemeliharaan
panduan kendaraan ambulance
panduan kendaraan ambulance
panduan kendaraan ambulance
AP
1 Panduan asesmen

1.1 Isi minimal asesmen ditetapkan oleh masing SMF

staf yang kompeten yang dapat melakukan asesmen
Isi asesmen ranap dimasukkan dalam kebijakan
isi asesmen rajal dimasukkan dalam kebijakan
1.2 Asesmen awal termasuk asesmen psikologis awal, sosial, ekonomis
1.3 Asesmen medis

Asesmen keperawatan

1.3.1 asesmen medis di IGD

apabila px op , ada dx pra op di asesmen IGD
1.4 Asesmen dilakukan dalam waktu tertentu
Asesmen diluar RS harus dinilai ulang
1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus < 24 jam

1.5 Asesmen ditulis di rekam medis

1.5.1
1.6 Skrining gizi termasuk kriteria nutrisi
1.7 Asesmen nyeri
Skrining nyeri
Manajemen nyeri
1.8 Asemen individual untuk pasien khusus
1.9 Asesmen px mau meninggal
1.10 Asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan asesmen lain
1.11 Rencana pemulangan kritis (segera setelah px RI)
2 Asesmen ulang
fase akut : setiap hari
non akut : bs > 1 hari, sesuai kebijakan
3 Petugas kompeten yang memberikan asesmen baik awal / ulangan
setifikasi +
asesmen gadar --> petugas kompeten
asesmen keperawatan --> petugas kompeten
4 kerjasama staf medis, keperawatan dan staf lain dalam menganalisis asesmen

4.1 skala prioritas asesmen

KIE keluarga hasil asesmen dan rencana terapi
Panduan asesmen medis
SOP asesmen

panduan asesmen, PPK

Kebijakan RS
Kebijakan RS
panduan asesmen medis
Panduan asesmen medis
lembar asesmen medis
panduan asesmen keperawatan
lembar asesmen keperawatan
Panduan asesmen gawat darurat
bukti print out MRE IGD
Panduan asesmen medis
Panduan asesmen medis
Panduan asesmen medis
panduan asesmen keperawatan
Panduan asesmen medis
Panduan asesmen medis
panduan skrining gizi
panduan manajemen nyeri
panduan manajemen nyeri
panduan manajemen nyeri
Panduan asesmen medis
panduan px terminal
Panduan asesmen medis
panduan discharge planning (rencana pemulangan kritis baik pasien maupun pemulangan kritis)

Panduan asesmen medis

Kebijakan umum RS
Panduan asesmen medis

Panduan asesmen medis

lembar CPPT
lembar CPPT
lembar edukasi
PP
1 pimpinan memberikan pelayanan yang seragam
asuhan dan pengobatan tdk tergantung biaya
asuhan dan pengobatan tdk tergantung hari
mengenali kondisi pasien terkait alokasi sumber daya
tingkat asuhan sama untuk semua pasien
askep setingkat untuk pasien dengan kebutuhan askep yang sama
2 rencana asuhan diintegrasikan
hasil rapat tim asuhan ditulis di rekam medis
2.1 Asuhan direncanakan DPJP
rencana asuhan berdasarkan asesmen awal
dicatat dalam RM (trmasuk perkembangan dan asesmen awal)
rencana asuhan diverifikasi DPJP
2.2 Perintah DPJP tertulis termasuk penunjang
ada indikasi u penunjang

yg boleh menulis perintah

perintah ditulis di lokasi seragam

2.3 tindakan dan hasil tertulis di RM
2.4 KIE keluarga terkait asuhan dan pengobatan termasuk hasil yg tidak diharapkan

3 Pimpinan mengidentifikasi pasien dan pelayanan resiko tinggi

kerjasama antar unit untuk mengembangkan prosedur
pelatihan staf terkait px dan pelayanan resiko tinggi
3.1 px gawat darurat
3.2 pelayanan resusitasi seragam
3.3 Pelayanan darah dan produk darah
3.4 px koma

3.5 px imunosupresan
px dg penyakit menular
3.6 px HD
3.7 px dg restraint
3.8 px lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan
px anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
px resiko kekerasan
3.9 px kemoterapi
4 makanan nutrisi tersedia reguler
semua px rawat inap sdh memesan dan dicatat
pesanan sesuai status gizi
variasi pilihan makanan
KIE terkait pembatasan makanan dari keluarga
4.1 penyiapan makanan, penyimpanan makanan, penyimpanan nutri enteral sesuai instruksi pabrik
5 px resiko nutris mendapat terapi gizi
 kerjasama u monitoring tx gizi
respon tx di monitor, dicatat dalam RM
6 identifikasi nyeri
pedoman pengelolaan nyeri
KIE keluarga terkait nyeri
proses mendidik staf
7 panduan pasien terminal
pengobatan sesuai gejala dan keinginan keluarga
isu otopsi dan donasi dijelaskan
menghormati nilai agama
keluarga diikutsertakan
memberi respon terkait masalah psikosos
staf paham kebutuhan px sesuai panduan
evaluasi asuhan pada pasien oleh staf dan keluarga
7.1 px sakaratul maut
intervensi nyeri
pencegahan komplikasi
intervensi dalam kematian dan kesedihan
intervensi dalam agama dan budaya
keluarga dilibatkna dalam mengambil keputusan
uhan askep yang sama

dan asesmen awal)

termasuk hasil yg tidak diharapkan

anan resiko tinggi

n, penyimpanan nutri enteral sesuai instruksi pabrik

inginan keluarga
Kebijakan umum RS (Manajemen operasional RS)
Pedoman pelayanan berfokus pasien
SPO pemberi asuhan

SPO pencatatan rencana asuhan, SPO pemberi asuhan, Panduan dan SOP Case manajer
lembar CPPT
panduan dan SOP DPJP

lembar CPPT

panduan dan SOP DPJP (termasuk uraian tugas dan wewenang)

lembar CPPT
lembar permintaan Lab dan radiologi
SOP penunjang ex permintaan laborat
lembar permintaan Lab dan radiologi
lembar CPPT dan lembar permintaan lab dan radiologi
lembar CPPT dan lembar permintaan lab dan radiologi
SOP pemberian informasi pelayanan, SPO penyampaian informasi medis
lembar KIE
Kebijakan umum RS

Bukti pelatihan
Panduan penanganan px gawat, panduan asesmen gadar
Panduan resusitasi
Panduan transfusi, pedoman transfusi, contoh SPO transfusi
panduan px terminal
panduan DNR, SOP MBO
panduan HIV
panduan TB
tidak ada
panduan restraint
panduan pasien dengan pelayanan resiko tinggi
panduan pasien dengan kekerasan fisik

tidak ada
panduan gizi

lembar KIE
panduan gizi
panduan gizi
panduan dan SOP managemen nyeri, SOP edukasi nyeri

lembar KIE
bukti mendidik staf terkait nyeri
panduan pasien terminal

bukti sosialisasi
lembar CPPT dan lembar KIE
layanan husnul khotimah
PAB
1 pedoman pelayanan anestesi
pelayanan anestesi sesuai standar dan kebutuhan pasien
anestesi tersedia saat gawat dan diluar jam kerja
anestesi dari luar RS diseleksi
2 pelayanan anetesi seragam
pelayanan anestesi dipimpin anestesiologi yg kompeten
tanggungjawab pengembangan, implementasi sesuai panduan / pedoman
tanggungjawab pengendalian mutu
tanggungjawab rekomendasi anestesi luar
tanggungjawab memantau pelayanan anestesi
3 kebijakan + prosedur sedasi moderat dan dalam memuat
penyusunan rencana ex identifikasi rencana sedasi u dewasa atau anak
dokumentasi

inform consent persetujuan

frekuensi dan jenis monitoring yg diperlukan
kualifikasi / keterampilan khusus staf
ketersediaan penggunaan peralatan spesialistik
staf anestesi yg kompeten
tehnik berbagai modus sedasi
monitoring yang tepat
respon thd komplikasi
penggunaan zat reversal
minimal Bantuan Hidup Dasar
kriteria pemulihan dan discharge dari sedasi
4 asesmen pra anestesi
asesmen pra induksi
didokumentasikan dan dikerjakan petugas yg kompeten
5 perencanaan pelayanan anestesi dan didokumentasikan

5.1 penjelasan resiko, manfaat dan alternatif anestesi oleh SpAn

5.2 tehnik anestesi yg digunakan ditulis di rekam medis oleh dr.SpAn / perawat anestesi
5.3 SOP monitoring selama anestesi
mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring untuk px anestesi yg sama, polanya seragam
status fisiologis di monitoring
hasil monitoring ditulis di lembar monitoring anestesi
6 Monitoring selama pemulihan pasca anestesi
hasil monitoring ditulis di rekam medis
px dipindahkan dari UPPA dg alternatif
waktu masuk dan keluar UPPA dicatat
7 dr.SpB menulis asesmen pre op
Rencana pembedahan sesuai asesmen pre op
ditulis di rekam medis
7.1 KIE keluarga terkait prosedur pembedahan
KIE terkait alternatif kebutuhan darah
KIE oleh DPJP
7.2 laporan operasi terdiri dari
diagnosa pasca op
nama Sp B dan asisten
nama prosedur op
spesimen bedah untuk pemeriksaan
catatan spesifik ada komplikasi/tidak termasuk blood loss
tanggal, jam, tandatangan DPJP
laporan ditulis sebelum px keluar dari UPPA
7.3 monitoring status fisologis selama pembedahan

7.4 rencana pasca bedah harus ditulis < 24 jam pasca bedah dan dilaksanakan
dokter --> DPJP
perawat --> askep
pihak lain
wasa atau anak

erawat anestesi

px anestesi yg sama, polanya seragam

panduan / pedoman pelayanan anestesi

kebijakan, panduan sedasi moderat dan dalam

lembar asesmen pra sedasi

lembar monitoring selama proses sedasi
lembar tindakan persetujuan

staf anestesi yg kompeten

sertifikat

panduan sedasi moderat dan dalam

panduan anestesi sedasi
lembar asesmen pra anestesi dan pra induksi

panduan anestesi
lembar konsulan anestesi
panduan anestesi
lembar consent persetujuan oleh dr. SpAn
lembar monitoring anestesi di OK

lembar monitoring UPPA, panduan/pedoman kriteria keluar UPPA

Lembar CPPT
lembar persetujuan tindakan
panduan pelayanan bedah

lembar laporan operasi +juknis

panduan pelayanan bedah

panduan pelayanan bedah

panduan pelayanan bedah
lembar monitoring saat op
lembar monitoring di UPPA + juknis
panduan pelayanan bedah